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脊柱手术的定位方法

发表时间：2020/8/28 来源：《中国医学人文》2020年6月6期作者：冷卫国

[导读] 脊柱手术的定位方法

冷卫国?
（德阳市中西医结合医院骨伤科；四川德阳618000）

　　脊柱包括颈椎、胸椎、腰椎、骶椎和尾椎五个部分，在人的生长发育过程中，骶椎基本融合在一起，尾椎退化，所以人体脊柱中承受最大部分功能的是颈椎、胸椎及腰椎。人体脊柱都有相应的生理弯曲曲度，颈椎、腰椎向前，胸椎向后，当曲度变直时，人们的脊柱就会出现疼痛现象，严重时需要做脊柱手术。脊柱手术中，最重要的就是准确定位需要进行手术的节段，节段定位错误极易造成漏切、误切的情况，增加手术难度同时有可能会破坏掉正常的组织结构，导致二次手术的进行，使患者遭受更多痛苦。为了准确定位，提高脊柱手术的精确性和安全性，医生们研究出了许多脊柱节段定位的方法，以减少定位失误情况的发生。
　　
一体表固定标志定位法
　　体表固定标志定位法是通过人体体表骨性标志来进行定位的方法。主要包括触摸法和比移法，方便快捷，相对准确。
　　
　　1.触摸法：医生通过触摸脊柱各结构来对病变位置进行定位。包括棘突、横突、关节突及椎体的触摸定位。
　　棘突的触摸定位：⑴颈椎各棘突位置的确定通过触摸枕外粗隆、C2、C7棘突确定，枕外粗隆粗大，下有凹陷，凹陷下较大且末端分叉的骨突为C2棘突，C7棘突则在低头时触摸项背交界处隆起即可得；⑵确定胸椎棘突时让患者站直，双臂自然下垂，两肩胛冈内侧连线，定T3棘突，两肩胛骨下角连线定T7棘突；⑶腰椎棘突常利用双侧髂嵴最高点定位，双侧髂嵴最高点连线上可触摸确定L4棘突、L4.5棘间，再通过双侧髂后上棘连线水平便可确定其他棘突。
　　横突的触摸定位：⑴颈椎横突均在胸锁乳突肌后缘触摸，自乳突尖开始，每隔1.0-1.5cm，定一个横突；⑵胸椎横突触摸不易定位；⑶腰椎横突中先确定最易触摸的L3横突，便可确定L2及L4横突，L3横突可通过尽力张开拇指、食指，在患者腰肋处用食指桡侧贴近肋弓，拇指尖处便为L3横突，L5横突在髂后上棘上方。
关节突的触摸定位可通过用力按压棘突两侧，触摸到串珠状骨性隆起即是。
　　椎体在第L3腰椎体平脐处。
　　2.比移法：通过X线片，测量结构间数据，按比例移到人体体表并定位。比移法可通过正、侧位片确定棘突、横突、关节突及椎板间隙间距的位置，测量结果相对更加准确。比移法对X线片的清晰度要求较高，但在腰椎定位时，部分患者先天第12根肋骨缺少，且肠内气体及粪便也会影响对12肋骨的判断，所以多起辅助作用。
二皮肤标记物定位法
　　皮肤标记物定位法是通过手术前在患者棘突及棘突间皮肤放置金属标记物等可以在影像中显影的标记物来对脊柱进行定位。做完X线片检查后，在患者皮肤表面做上记号，手术时根据记号选择切口。
　　皮肤标记物定位法标记方便，患者舒适度高，但需配备影像检查，且多适用于正位X线片，对脊柱侧弯畸形及过度肥胖不便做皮肤标记等患者无法定位，适用范围小。
三体内植入物定位法
　　体内植入物定位方法是通过在患者体内植入可在X线片上显示或切开时可直接看见的材料来进行定位节段的。脊柱后路手术中，可于术前一天在局部透视下在病变部位穿刺，注射亚甲蓝0.5ml左右，带着穿刺针头进行拍片。片中可见针尖所处棘突间隙的位置，手术时亚甲蓝染色的地方就是片中针尖插入的间隙，由此对病变部位进行定位，就可避免采用皮肤标记法定位时皮肤移位所带来的影响。这种定位方法十分准确，但注射进去的亚甲蓝有可能会扩散到其他棘突间隙，还有可能进入到椎管中对神经造成损害，风险较大。
　　除了亚甲蓝，也有医生选择用pvp技术植入骨水泥，结合C臂机进行透视定位，也可以准确的进行定位，但该方法在技术应用、手术花费、术后风险等方面的限制更多，更难推广应用。
　　另外，手术进行前通过CT引导放置克氏针来定位椎体，也可以准确的定位，但不适用于部分患者如凝血功能障碍、皮肤感染等，且该种方法会增加医患的射线暴露，对医患的身体都不好。
四数字化影像技术定位法
　　随着科技的进步，脊柱外科领域的大多数疾病也可以像其他疾病一样进行微创治疗，且效果与传统手术方法无异。
　　传统影像资料多为二维影像，需要医生结合以往医疗经验和积累的专业知识分析斟酌后去定位，而应用了计算机技术的人工智能化脊柱导航系统，则可以将二维图像重建为三维结构，让医生可以更好的对病变部位进行观察定位，提高手术精准度。在此过程中，精确的导航可以为脊柱微创手术提供良好的先决条件，选择用来导航的引导技术也就尤为重要。最初用于导航的是X光，但一次手术需要多次暴露在X光下，其电离辐射会影响患者及医生的健康。在多次尝试后，引用了来自美国的超声波穿刺引导技术进行定位，超声波没有电离辐射，可以最大程度上保障脊柱微创手术的安全性。
　　同时，也有医生主导设计了手术机器人，仿生构型，结合影像设备，精准定位，精确控制手术动作，将误差降到最低，减小患者创伤，同时提高手术准确性。
结语
　　从传统的体表固定标志定位法、皮肤标识物定位法及体内植入物定位法到融合现代高科技技术的数字化影像定位法，都遵循了理想脊柱定位方法的要求：操作可行性高，适用范围广，有效时间长，基础要求不高，病人和医生接受的射线暴露少。但同时，不同的定位方法也有着不同的优点与缺点，体表的固定标志定位虽然简单方便却准确度不高；标识物定位准确度提高了却会被皮肤移位所影响；体内植入的方式又准确又不怕移位，却也伴随着高风险；数字化影像啥都好，又快又准伤口小，可设备花费高昂，推广起来也太难。
　　因此，在脊柱手术的定位过程中，医生通常会将几种定位方法结合使用，以保证又快又准又安全，手术完成良好的同时尽量降低患者的痛苦。今后，随着科技的不断发展进步，脊柱手术上高科技应用成本降低，范围变广，脊柱定位更快更准确，脊柱手术也能从大手术变为微创小手术。