亓琴1 齐云云1 刘伦1 张峰2 张春杰1 刘晓妍2 孙维芹1*
（1泰安市中心医院；2泰安市第一人民医院；山东泰安271000）
【摘要】目的 探讨在医联体背景下，医联体专家运用FOUSE-PDCA循环法在医联体共建单位提高医院质量检查水平。方法 调查泰安某医院质控员的检查能力，于2019年5月～8月运用FOUSE-PDCA循环法对其进行干预和改进。结果 经过4个月的改进，质控员质控能力现况值由52.7%提升至85.8%，有了显著的提高。结论 在医联体背景下，应用FOUSE-PDCA循环法可提高基层医院质控员的质检能力，为全院推行质量持续改进活动奠定了基础，更好地帮助基层医院提高质量。
【关键词】医联体模式下；运用FOCUS-PDCA；基层医院质量检查能力
Objective Under the background of medical consortia, the experts of medical consortia used the FOCUS-PDCA circulation method to improve the quality inspection level of hospitals in the joint construction units of medical consortia. Methods To investigate the inspection ability of quality control personnel in a hospital of Tai'an, and to intervene and improve them by use of FOCUS-PDCA circulation method from May to August 2019.Results After 4 months of improvement, the current value of quality control ability of quality controller has been raised from 52.7% to 85.8%, which has been improved significantly.Conclusion In the context of medical consortia, the use of FOCUS-PDCA circulation method can improve the quality inspection ability of quality control personnel in primary hospitals, lay the foundation for the implementation of quality continuous improvement activities in the whole hospital, and better help the primary hospitals to improve the quality.
[Key words] Under the mode of Medical Association; FOCUS-PDCA; quality inspection level of basic hospital
为落实中共中央、国务院《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，探索构建区域医疗联合体，让优质的医疗资源下沉，带动区域医院管理、医疗技术和医院文化的发展［1-3］。2019年4月，在泰安市政府主导下，泰安市某三甲医院派管理专家及技术团队到泰安市某二级医院挂职，促进医院标准化建设。质控检查能有效发现质量管理中的问题，通过不断改进问题，提高质量。质控员的质控能力对质控结果有着重要的影响［4］。管理专家采用FOCUS-PDCA相结合的方法，即通过FOCUS（F：发现问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；S：选择流程改进的方案）来立项，利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式提升其医院质控员质控能力，取得良好效果。现报道如下：
1研究对象与方法
1.1研究对象 医联体帮扶单位的泰安市某医院34名质控员。年龄 25～49岁，平均（35.76±4.66）岁，研究生5名，本科学历29名。
1.2方法 本次研究采用前后对照法进行研究，质量改进分为三个阶段：2019年3-4月为改进前，以研究对象对科室检查的质检能力对照组，2019年5-8月为改进中，应用质量管理工具FOCUS-PDCA程序对质控员质控能力进行改进。2019年9月为改进后，研究对象对科室检查的质检能力为实验组。FOCUS-PDCA程序实施前后进行结果对照。
2 FOCUS-PDCA程序的应用
2.1 F阶段：发现问题 ①2019年3-4月份质控员对职能科室质控检查查出问题浅显，多为未培训、未签到、未遵守纪律等，未注重质量与安全相关问题的检查。②质控员比较年轻，多为临床科室抽调业务骨干，参加质量检查机会少，在质量检查过程中忙乱，不能把握检查的重点。
2.2 O阶段：成立CQI小组 组长为基层医院质控科主任、组员为部分质检员，辅导员为三级甲等综合医院下派医联体管理专家。共计8人。其中硕士2名，本科6名，平均年龄36.14±3.22岁。
2.3 C阶段：明确现行流程和规范 ①绘制质控检查的流程图，并明确改善重点。如图一所示。
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图一：质控检查流程图
②制定查检表，明确存在的问题。利用5W2H（why、what、where、who、when、how、how much）查检方法，制定质控员自身评价（11个条目）及职能科室对质控员评价（8个条目）两种查检表。对查检结果进行统计，按照80/20原则，确定改善重点（累计百分比为78.5%）为检查标准掌握不熟练（占比31.8%）、检查方法掌握不熟练（占比25.1%）、质量管理工具掌握不熟练（占比21.5%）。
2.4 U阶段：问题的根本原因分析 针对改善重点的三个主要问题，CQI小组成员用头脑风暴法从人、机、料、法、环五方面分别进行原因分析，绘制鱼骨图。汇总成要因评价表，小组成员按照5.3.1评分法（主要原因5分，其次3分，非主要原因1分）进行打分，明确问题的主要原因为9项。
2.5 S阶段：选择流程改进的方案 根据主要原因，CQI小组成员应用头脑风暴法根据政策性、可行性、经济性、效益性按照5.3.1评分法进行打分，评价方式：优5分、可3分、差1分，按照80/20原则共选出个10个对策，经对策整合后，拟定三大对策群组。 对策群组一：对检查标准、检查方法及质量管理工具进行培训。对策群组二：质控员参与医院各层次质量与安全管理会议；利用追踪方法学进行检查。对策群组三：完善质控员管理制度及PDCA案例管理制度。
2.6 P阶段：计划阶段 按照5W1H（why:为何实施；what:最适方案；who:实施对象；when：实施时间/时机；where：实施场所；how：如何实施/具体方法）方法拟定对策实施计划表。
2.7 D阶段：实施阶段 按照实施计划落实各项改进措施，每一个对策实施后均进行效果评价。对策实施一：邀请质量管理专家对检查标准、检查方法及质量管理工具进行培训，培训辅导资料发到微信群，便于大家学习。在质量管理工具培训时采取工作坊的形式，现场实操改进案例。培训效果进行考核，成绩达到90分以上。对策实施二：质控员参与医院各层次质量与安全管理会议。结合质控检查结果，由下派专家带领质控质控员对关键环节、重点部门讨论制定追踪的路径、方法，如：危急值管理、非计划再手术管理等，带领质控员进行个案追踪和系统追踪的实地检查。检查结束后召开座谈会，交流心得，质控员进一步掌握追踪检查法的实际应用。对策实施三：完善质控员管理制度及PDCA案例管理制度。医院制定各级各类科室、部门开展PDCA管理工具的案例制度，制定奖惩措施。由质量改进专家对各部门科室上报案例时进行一对一指导。对质控员的检查结果及培训成绩均纳入绩效考核。对策实施后查检均证明对策有效。
2.8 C阶段：检查阶段 全部对策实施后，对实施效果进行再次查检，对改善前后进行数据对照，并绘制柏拉图。结果质控员的查检水平由原来的52.7%提升至87.5%，目标达成率[（87.5%-52.7%）/（81.7%-52.7%）×100%]为120%，目标达成。查出的问题在数量和内涵上都有了明显提高。在质控员的督导下，职能科室的工作质量也得到明显改善,如临床路径入径率由原来的46%上升到72%。在无形成果方面，质控员的积极性、责任感、凝聚力、检查方法、品管手法、沟通解决问题能力等均得到很大提高。
2.9 A阶段：处理阶段。制定标准化作业书，进一步完善工作流程。质控员管理及PDCA案例管理制度化。每年对检查标准、检查方法及质量管理工具进行培训2次。在实践中督促质控员利用追踪方法学检查。每年举行一次质量管理改进案例的竞赛活动，对评选的一、二、三等奖进行奖励，对未按时上报的科室进行绩效管理。在流程中增加了查检前的座谈，以上期检查问题为导向，各管理组质控员制定检查路径，并进行商讨确定。
2.10 检讨与改进 活动结束后召开座谈会对本次活动优点、缺点、及今后努力方法进行讨论，为进一步并制定下期活动主题。
3 讨论
2014年，原国家卫生计生委和国家中医药局联合印发了《全面提升县级医院综合能力工作方案》（国卫医发〔2014〕48号），启动第一阶段全面提升县级医院综合能力工作。质量检查标准的制定是基于基层医院等级评审的需要［5］，各达标县医院要重点围绕“质量、安全、服务、管理”持续提升医院管理水平，努力实现医院管理的规范化、精细化、科学化、信息化。在理念上充分融入“以病人为中心”和“质量持续改进” 的理念；在操作中更加注重管理理论与管理工具的应用；在过程中采取更加丰富、多元化的评价方式。
医院质控员是医院质量管理新理念的传播者，亦是医院质量管理工作的践行者。通过等级医院评审标准解读、评审方法理解，使质量检查更接近等级医院质量评审标准。
FOCUS-PDCA程序是美国医院组织（HCA）于20世纪90年代创造的一项持续改进模式［6］，此程序为PDCA循环的进一步延伸，旨在更仔细地了解和分析程序中的各个环节，以持续改进质量。管理专家应用FOCUS-PDCA管理模式对质控员质检能力开展改进活动，质控员质控能力现况值由52.7%提升至85.8%，目标达成率为120%，提升效果显著。质检员对评价标准的理解更加深入，查检深度和内涵都有了很大提高。工作能动性、积极性、责任感，发现问题、解决问题的能力等都有了很大提高。在查检中能做到以问题为导向，查检问题改进效果［7］。在后期的效果追踪中效果维持良好。通过此项活动的开展，质控员进一步加深了对质量管理工具FOCUS-PDCA的理解和运用。
参考文献
［1］ 潘峰.区域医疗联合体在杭州市拱墅区发展的问题研究[D].合肥:安徽大学,2014．
［2］ 高凤莉．推动医联体模式下优质护理资源向基层辐射[J].中国护理管理，2017,17(5):577-579．
［3］ 路丽，李章平，江松福，等.基于模块化托管方式的智慧医联体建设[J]．中国医院管理,2014,34(11):6-7．
［4］ 刘炜，高玉梅，徐欣.等.加强三级质控，提高护理质量[J].中国地方病防治杂志.2015,30(5):436
［5］ 王吉英,谢红,张立新,等．二级医院护理部主任管理培训需求情况调查[J].中国护理管理,2017,17(1):35-39．
［6］ Redickel.Applying FOCUS-PDCA tosolveclinical probiems[J].Dimens Crit Care Nurs,1999,18(6):30-34.
［7］ 夏征,胡沛丽,彭 燕．三级护理质控网对新生儿重症监护室护理管理质量的影响[J].护理实践与研究,2017,14(9):106-108．