薛兰芳
（广西壮族自治区江滨医院急诊科；广西南宁530021）
摘要 目的 调查急诊危急重症患者危急值临床干预程序，分析干预过程中存在的问题为改进危急值管理提供依据。方法 收集我院2018年1月—2019年6月我科582名危重症患者的危急值干预病程记录，分析危急值发生的种类、通报及时率、临床干预率、复测率、假阳性率，并对我科36名护士进行危急值知识的调查。结果 急诊科582例危急重症病人中，白细胞异常108例，占14.21%；其次动脉血气分析PCO2异常70例，占9.21%，PH异常48例，占6.32%，PO2异常44例，占5.79%；K+异常68例，占8.92%；GLU异常38例，占4.99；36名护士对危急值知识的了解情况：知道选项为44％～１００％，部分知道选项为0％～５5％，不知道选取项为0％。结论 通过回顾性分析急诊科危急重症患者危急值干预程序，规范危急值制度的管理，做到及时发现，正确处理，做好预见性治疗和护理，保障病人安全和得到及时有效的救治。
【关键词】急诊科；危急重症患者；危急值；干预程序
危急值是指危及生命的极度异常的检验结果，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，如果不给予及时有效治疗，患者将处于危险的状态，或者立即给予治疗可明显改善预后[1]。我科收治多为急重症老年患者，病种多、基础疾病复杂、病情发展快速、年龄偏大，随时可能发生病情变化，临床医生需要及时得到检查报告结果，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，尽可能挽救患者的生命；危急值的临床干预与患者病情转归密切相关，做好病情观察，采取积极有效的干预措施，对抢救危急重症患者，保障患者生命安全起到重要作用。为改进危急值的管理，提高我科危急值的有效干预率，避免医疗事故的发生，本研究对我危急重症患者临床干预程序进行了评估，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 采用回顾性分析收集我院2018年1月—2019年6月急诊科报告危急值危重症患者582人，男348人，女234人，年龄26～97岁，平均59.12±8.26岁，共出现首次危急值762例次。
1.2方法
1.2.1确定危急值项目及参考值 我院危急值指标是检验科、放射科、心电图室及相关科室根据中国医院协会《患者安全目标（2014—2015）》，在查阅国内外相关文献，参考其他同区域三甲医院的危急值报告标准，结合我院危急患者的实际情况，对危急值监测指标进行检验校对，确定本院的危急值项目及参考值。
1.2.2危急值通报流程 检查或检验医师发现危急值后，电话通知科室护士站，接听电话者将检查危急值结果在危急值登记本上详细记录，向报告者复述危急值患者名字、病案号、项目及结果，报告时间（精确到分钟），报告者与接听者互报姓名，确定无误后立即通知主管医生，主管医生确认接收危急值。危急值登记本需登记内容：患者信息（床号、名字、性别、年龄、病案号、诊断）、报告内容（检验项目、检查结果）、传递过程（报告时间、报告人名字、接收人名字）、汇报医生（汇报时间、确认危急值、干预措施、干预时间、医生签字）。
1.2.3危急值危急重症患者护理记录 责任护士将危急值的干预流程进行详细记录，包括患者检查的项目、出具报告时长，危急值报告时间、确认危急值的时间、临床干预时间、是否复测进行详细记录形成真实有效的医疗文书；并实时记录患者生命体征及病情变化，及时向医生汇报。
1.2.4危急值干预流程图 详见图1。
图1 危急值干预流程图
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1.2.5护士危急值的认知评价 对我科36名护士进行危急值知识问卷调查，年龄22～50岁，平均29.26±11.6岁，男3人，女33人；职称：护士5人，护师25人，主管护师及以上6人；学历：专科8人，本科及以上28人；工作年限：1～5年12人，5～10年20人，10年以上4人。
1.2.6危急值知识问卷调查 根据危急值报告制度和具体操作流程设计调查表。内容包括:危急值的登记制度、危急值报告制度、危急值常见项目、上下限范围和意义、危急值的处理流程、危急值在护理记录中的规范记录的调查，所有选项按“知道”“部分知道”“不知道”进行单项选择。调查采用不记名填写；对调查人员进行培训，包括调查表的各项内容的规范解释，由专人发放并现场收回，实发36份，收回问卷36份，有效收回率100%。
1.2.7统计学方法 收集数据均输入Excel进行统计。
2 结果
2.1危急值种类发生率及构成比 见表1
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2.2危急值的干预情况 见表2
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3讨论
经统计发现我科接诊患者多属老年群体；该群体基础慢性疾病复杂，症状表现不典型，且发病急骤病情变化快速，危急值报告频繁。危急值报告归纳分析，如下。
3.1危急值种类分析
经统计发现我科接诊患者多属老年群体；该群体基础慢性疾病复杂，症状表现不典型，且发病急骤病情变化快速，危急值报告频繁。危急值报告归纳分析，如下。
本研究中，白细胞危急值例数最多，构成比为14.21%，是我科最常见的危急值项目；科室危急重症患者多为老年人，卒中后卧床患者、心肺方面慢性疾病的患者较为多见，极易因重症肺炎来我科救治；白细胞升高至危急值范围，根据患者情况，应尽早使用抗生素治疗；同时，护理方面应该密切观察生命体征，及时清理呼吸道、给氧；监测患者血压、脉搏、体温等，一旦病情恶化，立即将异常生命征报告医生。白细胞计数减少出现危急值，主要见于长期酗酒、放化疗、以及血液疾病患者；这类患者在治疗护理过程中，一方面要做到严格无菌操作，做好日常口腔、皮肤护理，防止继发感染。其次动脉血气分析二氧化碳分压危急值，构成比为9.21%，酸碱度危急值为6.32%，氧分压危急值为5.79%，动脉血气分析危急值来源于心脏骤停、呼吸衰竭、心脏衰竭、糖尿病酮症酸中毒的血样报告；这类危急值说明人体内环境发生重大改变，需要纠正内环境，改善组织器官的有效灌注，并随时做好抢救准备；电解质危急值发生也较为频繁，血钾危急值构成比为8.92%，摄入方面：长期进食减少、频繁呕吐、进食困难患者，会造成低血钾；心肾功能不全，自行服药导致排钾过多引起低血钾；低血钾引起心律失常等易危机患者生命安全。挤压伤、肾功能不全长期使用保钾利尿药，会出现高钾血症；这类病人有典型的病史，当病情加重应做好相应的预见性护理。血糖危急值发生率为4.99%，血糖危急值常见于糖尿病患者，低血糖危急值出现于过度限制饮食、或者突然活动强度加大的患者；而高血糖原因是近期血糖控制不佳或者暴饮暴食等。凝血功能异常与患者心房颤动、冠心病、脑梗死长期服用阿司匹林、华法林等抗凝药物相关。此类患者主要症状为出血、或皮下出血；在护理过程中要注意观察患者皮肤粘膜情况，采取相应措施。
3.2危急值干预流程的探讨
危急值的产生是一个来自临床，经过检验科再回到临床的过程，其核心目的是指导医务人员及时有效地采取治疗措施，最大限度减少发生严重后果的风险，争取最佳抢救时间[2]。正确评估危急值干预程序，识别危急值制度执行中的缺陷，进而提高医疗服务质量，保障患者生命安全。我科在2018年1月—2019年6月检出危急值报告危重症患者582人，共出现首次危急值762例次；经统计，危急值通报率为99.08%；出现危急值漏报7例，查找原因发现在2例危急值报告当时电话无法接通而忽略处理，1例因为报告人员对危急值的报告制度不了解而没有报告；4例仅发检验报告单没有走报告流程；为减少漏报率，加强医技科室危急值危急值报告制度培训，加强工作人员工作责任心提升医技科室对危急值的重视程度。危急值及时通报率为98.43%，危急值报告不及时，主要与危急值项目数量集中、电话占线有关，现已开通多渠道报告途径；尽量提升危急值报告及时率，为患者争取最佳抢救时间。做好科室之间的沟通保证标本及时送检，定时检查与电话联系，保持科室检的有效沟通，是保证标本及时送检和保障危急值准确的基础。危急值及时干预率为98.03%；为提升危急值及时干预率，实行医护一体，护士快速追踪患者病情变化，加强医护沟通让医生实时了解患者病情变化，提高医护团队的应急能力和诊疗水平。危急值复测率为31.36%，如果检查结果与临床症状体征不符或需要再次确认，需要马上重新进行复测。危急值假阳性率为1.05%，导致假阳性的主要原因是血液样本溶血。
3.3护士对危急值的认知分析
在危急值报告三级管理中，护理人员是关键，护理人员是危急值报告第一接收者，最能在第一时间掌握危急值情况[3]。危急值报告制度是临床核心工作制度，也是《医疗事故处理条例》举证中的重要部分，组织护理人员学习危急值报告制度，是保证病人医疗安全的重要环节[4]。本调查中护士对危急值制度基本了解，但是对危急值的范围、以及危急值的意义并没有完全掌握。对接到危急值后的处置流程大部分能了解，能机械地执行医嘱以及护理常规交班和记录；但对患者病情观察以及预见性护理并没有起到危急值应有的指导意义。因此，培训护理人员危急值临床理论知识和留取、处置、送检标本等技能具有重大意义。在培训中强化护士危急意识，提高标本留取流程、方法、采集量、以及采集后处置的规范化水平，可以减少血液凝固、溶血，造成假阳性的发生；做好检验前质量控制，保证危急值结果的准确性。
3.4危急值在危重症护理中的意义
护士在危急值报告制度中发挥着重要作用，护士是危急值的接收者，将危急值迅速传递给医生；护士是危急值干预的督促者、干预医嘱的执行者和干预过程的记录者；护士要密切观察患者病情变化；随时与医生保持沟通，及时进行干预护理，保障患者安全、得到及时有效的诊疗。急诊护士要有快速全面评估、果断决策的临床思维能力，对患者病情变化要有灵敏的预警能力，优化危急值干预流程进行必要性的前瞻性护理，及时沟通，尽早发现追踪危急值信息，为临床医生的诊断和治疗提供依据，为患者提供安全、有效、 及时的诊疗服务 [5-7] 。急诊护士需严格把控危急值相关各个环节，加强危急值管理高度警惕危急值的出现，做好危急重症患者的护理工作，保障病人的生命安全。
综上所述，急诊是急危重患者集中的区域，也是危急值报告最频繁的区域。应加强危急值制度的学习，提高危机意识，保证危急值干预流程的紧凑有序进行；急危重患者病情变化急剧，及时有效的治疗护理对患者病情改善有重要意义，是保障生命安全的重要措施，从而提高医疗、护理质量。
参考文献
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