摘要：快速康复外科指根据循证医学证据，在围手术期采用一系列优化措施以减少手术患者生理及心理的创伤应激，以期达到快速康复的目的。1997年，丹麦学者Kehlet首次提出加速康复的概念，而后在世界范围内被广泛接受。EＲAS致力于缩短手术恢复时间、减少术后并发症，在成人外科中应用已较成熟，而在小儿外科中应用甚少。儿童具有特殊性，小儿外科EＲAS的实施内容亦与成人不同，更多需要家长的参与和配合。
关键词：快速；康复；小儿；外科
引言
小儿EＲAS除了注重围手术期沟通及团队协作、标准化麻醉方案、液体管理、血液管理、气道管理、体温管理、术后镇痛等成人常规指标以外，还需要着重关注父母的参与及满意度、围手术期体重增长等情况。
1ERAS现阶段在小儿外科中的研究概况
快速康复外科的概念由Henrik Kehlet在20世纪末首次提出，并从2001年开始在应用于临床实践当中。ERAS是一种基于外科医生对围手术期的深入研究的多学科、多模式融合技术。ERAS的核心是减少患者的创伤、压力和不适。ERAS是多学科共同合作下诞生的一种新的、高效的，安全的外科模式。主要以手术为界限大致可分为为术前、术中与术后措施。术前措施包括术前宣传、术前营养情况、是否行肠道准备及术前禁食控制。手术过程包括手术方法的选择（开放手术、腹腔镜检查、机器人辅助等）、温度管理、输液控制和麻醉方法的选择。术后措施包括早期喂养、早期活动、镇痛方法及药物选择、早期切除胃管、导管及腹腔引流管、出院标准及随访。除了微创技术外，ERAS的所有措施都在传统的围手术期管理方案上进行了更新。这是一个新概念，与以前的技术有很大的不同。ERAS能否高效地应用于儿童围手术期，国内外学者围绕着此问题进行了一系列研究。Katherine等人从2003-2014年，共1269例，三项病例对照研究，一项回顾性审查和五项前瞻性研究。改善的因素包括术后喂养、术后早期轰动、吗啡保留镇痛、减少鼻胃管和导尿管的使用。上述研究说明应用ERAS的实验组比对照组患儿口服喂养、排便时间、术后并发症、平均住院时间均减少，患儿父母满意度显著提高，有关文献报道EARS在小儿急性阑尾炎，巨结肠，腹股沟斜疝等方面是安全，有效的。
2ERAS在小儿外科应用中具体改进的措施
2.1减少术中创伤，应激及不适感
优化麻醉方案：优化麻醉方案是全身麻醉加上区域麻醉,其包括区域静脉麻醉、周围神经阻滞以及椎管内阻滞等，以上是目前在临床较常用的区域麻醉方案。区域麻醉效果显著，可以改善患儿手术后镇痛反应，并且能降低与阿片类药物相关的麻醉后并发症发生，从而促使患儿加速康复。还有国外有研究结果表明，家长陪同的麻醉诱导有助于缓解麻醉前儿童的焦虑和恐惧，稳定情绪，减轻术前的焦虑提高麻醉诱导效果。控制液体摄入：传统输液方法按照开放性补液原则，结合患者的尿量和中心静脉压等具体于人体血流动力学相关的指标进行输液指导，但这些指标常无法及时准确地反映患者的血流动力学变化及全身各组织灌注程度大量的输液会导致组织水肿等不良事件容易发生。当循环输液不够时容易出现循环血流动力学发生变化、导致全身组织灌注不足，组织缺氧等，会危及患者生命安全。因此，有目标有合理导向性的输液是术后病人快速康复的重要环节之一。
减少手术创伤：EARS理念提倡微创手术，腹腔镜手术是其重要手段之一并且在小儿外科应用最多且有很大优势主要优势是避免周围正常组织损伤，帮助主刀医生可以准确地边分离组织、边进行止血、结扎、缝合等操作，腔镜视野大并清晰，容易发现其他脏器的病变及其他畸形情况，而且减少术中损伤周围组织的机会，因此可以促使儿童术后快速康复。引流及切口缝合：引流的目的是及时引出创面周围及盆腔积液，避免影响创面愈合，如出现吻合口瘘的情况是其引流作用，但是引流管本身对人体来说是异物，留置时间越长感染的机会就越大，因此术后只要排除没有大量积液，吻合口瘘等情况今早拔引流管，这样可以促使病人术后迅速恢复。传统的缝合技术存在一些缺陷。如果缝合不当，结合患者自身的疏忽、过度劳累等，容易导致伤口撕裂、瘢痕，甚至感染和化脓，愈合不当会导致伤口感染。如果用应用生物胶可以避免以上医生缝合导致的并发症发生。医用胶最大的好处是可与周围组织有快速粘合作用，可以帮助创面快速止血和粘合作用，促使切口快速粘合术后无切口感染，达到快速愈合目的。
2.2尽早恢复饮食
传统观念认为术后胃肠道应“休息”，待肛门排气排便、胃肠减压管拔出后才能开始进食，因为过早进食会因肠道功能不能完全恢复导致腹胀、恶心、呕吐，甚至误吸导致肺炎，并且过早进食会加重胃肠负担，不利于胃肠功能的恢复。然而在FTS理念中，由于有手术创伤减小、麻醉快速复醒、术后有效镇痛及术后早期活动的支持，术后肠麻痹得到了很好的控制，胃肠功能恢复的时间大大缩短，所以强调术后尽早进食，无需等肠道通气才开始，早期恢复饮食可降低吻合口漏的发生率。Vrecenak等对两组回盲部切除治疗克罗恩病分别采取FTS处理和常规处理，FTS组术后即可经口进食，术后平均2.1天恢复正常饮食；常规组术后第1天进食，术后平均3.7天才能恢复正常饮食，术后两组并发症并无差别。因此，术后尽早恢复饮食，能发挥食物对肠黏膜的滋养作用，促进黏膜生长、淋巴组织的增殖及肠碱性磷酸酶的产生，并且还具有促进肠蠕动、降低分解代谢、保护肠黏膜屏障、减轻肠粘连的作用。
结束语
近年来，随着我国小儿心外手术的不断成熟，给小儿心脏病患者带来了福音。这在一定程度上也对小儿心脏外科的护理提出了更好的要求。从一定角度上而言，护理是小儿心外手术的重要组成部分，合理的护理手段的使用将能够积极地促成患儿的恢复。当期，对于我国的小儿心脏病患者，尤其是小儿的先心病患者，进行心脏外科手术的治疗仍是主要的选择之一。而在这一过程中，因患儿自身的年龄、体征、心理等多个层面的特殊性，导致其在手术过程中和术后的恢复过程中在依从性等层面出现了一定的问题，对手术和护理工作的开展造成一定干扰，从而增大了手术和护理工作难度，导致其机体的恢复受限。在这一护理过程中，通过将快速康复外科理念植入到小儿心脏外科手术的护理工作中，成为护理探索的一种重要策略。此次研究表明，采用常规护理结合快速康复外科理念的研究组在住院时长、护理满意度上要优于对照组，也进一步说明了高质量的护理服务能起到提高治疗效果，促进患儿恢复的关键作用，这在临床上具有较高的推广价值。
参考文献
[1]朱艳芳,刘真.心脏外科手术护理应用快速康复外科理念的分析[J].世界临床医学,2017,11(23):137.
[2]纪会娟,蒋玉娜,郄娜.快速康复外科理念在小儿心脏外科手术护理中的应用效果观察[J].实用临床护理学电子杂志,2019,4(10):2,6.
[3]黄立华,金丽英.快速康复外科理念在心脏外科手术护理中的应用[J].保健文汇,2017,(8):95.