【摘要】 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国，乳腺癌的发病率呈逐步上升趋势，每年有三十余万女性被确诊为乳腺癌。在东部沿海地区及经济发达的城市，乳腺癌发病率上升趋势显著。从发病年龄统计，我国乳腺癌发病率从20岁以后开始逐渐上升，以45-50岁年龄达高峰。随着新的治疗政策和方法的普及，全球乳腺癌的死亡率逐步下降。术后指导患者早期进行上肢功能锻炼也有了很多新技术的研究，促进鼓励患者早期对患肢进行功能性恢复，可以维持自己正常的日常生活活动，促进健康生活。
【关键词】 乳腺癌，上肢功能锻炼，综述文献
女性乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组成。乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。随着对乳腺癌生物学行为的认识不断加深，以及治疗理念的不断更新、加强，乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代，临床医生会根据肿瘤的分期和患者的自身状况，酌情采用手术、放疗、化疗、生物靶向治疗等多种手段。外科手术在乳腺癌的诊断、分期和综合治疗中发挥了更重要的作用。其中单纯乳腺切除加腋窝淋巴结清扫(Auchincloss术)是最常用的手术方式，保留胸大肌切除胸小肌的Patey术也较常用。手术会破坏患肢正常的血液循环包括淋巴循环和肌肉，导致不同程度的上肢功能障碍，肩部僵硬，肌肉萎缩和肢体水肿，从而影响了日常活动的能力。患者术后给与早期的功能锻炼有利于上肢静脉回流和引流液的引出；有利于术后上肢水肿的消退，降低皮下积液、积血，皮瓣坏死等；还可以减少瘢痕挛缩，提高患肢上肢的功能恢复和患者的自理能力的重建。本文就乳腺癌患者术后早期进行功能锻炼进行综述，为医护人员的临床科学规范指导患者功能锻炼提供依据。
1、乳腺癌术后早期进行上肢功能锻炼的定义
截止到目前，关于乳腺癌术后早期进行上肢功能锻炼的定义没有统一的定论，Le等【1】将乳腺癌术后第一至三天开始功能锻炼定义为早期功能锻炼；Schultz等【2】将乳腺癌术后第一天开始功能锻炼定义为早期功能锻炼；Petrek等【3】将乳腺癌术后六小时或术后十二小时开始功能锻炼。根据相关研究及临床实际情况，建议将乳腺癌术后三天内开始的功能锻炼统一视为乳腺癌术后早期功能锻炼。
2、乳腺癌术后给与患者做好心理指导的优势
首先对于确诊乳腺癌的患者给与心理护理的支持，患者术后对自己形体改变会表现出焦虑、忧虑、沮丧等不良情绪，担心切除一侧乳房会影响日常工作及生活。我们医护人员应该根据患者病情及情绪，以文明、普通、大众化的语言，丰富的专科知识与患者及家属进行有效的沟通、交流。加强对她们的心理疏导，解除她们的思想顾虑，让患者自己树立战胜疾病的信心，以顽强的意志和毅力去配合医务人员，有计划、有步骤、循序渐进地进行肢体功能锻炼，以促进肢体血液淋巴回流，减少术后并发症的发生，早日恢复正常功能。
3.乳腺癌术后早期进行上肢功能锻炼的疗效及影响
3.1乳腺癌术后卧床期的功能锻炼：乳腺癌根治术后，为了使乳腺癌患者皮肤愈合良好，避免乳腺癌患者发生积液，通常会在同侧腋窝及胸壁处放置引流管，在引流管末端给与接负压引流球，并用胸带加压包扎止血【4】，患侧肩下垫软枕，患肢抬高内收，所以术后一般1-3天为乳腺癌患者卧床期【5】。这段期间应鼓励患者锻炼手、腕部及肘关节的功能。相应的指导患者做伸指、握拳和屈腕屈肘的动作。切忌做肩关节上抬外展运动，可以用三角巾支撑固定，这样早期就会避免患侧上肢过早外展，保持上臂淋巴结回流通畅，预防并发症的发生，为后续的患肢功能锻炼做好铺垫。
3.2乳腺癌术后患肢下床期活动的功能锻炼：乳腺癌下床活动期为拔除皮瓣下的负压吸引管后，乳腺癌患肢开始下床活动至乳腺癌患者出院为止。此期主要为乳腺癌患者肩关节的锻炼，由于接近腋下切口处的瘢痕组织尚未形成，故乳腺癌患者早期进行锻炼可使三角肌、斜方肌和背阔肌尽快恢复功能。这是乳腺癌根治术后，上肢功能锻炼的重要环节【6】。乳腺癌功能锻炼方法如下：（1）乳腺癌术后3-4天患侧上肢前臂可以做前后、左右、上下摆动，但不宜长时间下垂，每天约3-5次；（2）乳腺癌术后5天解除固定乳腺癌患者上肢的胸带后，可用健侧手拖起患侧肘部慢慢向前上方抬举，使之超过头部，尽可能伸直，每天2-4次；（3）乳腺癌术后6天可用患者的手指顺着墙渐渐向上滑行，逐渐提高，俗称爬墙运动，每天3-4次。（4）乳腺癌术后7-10天，使患侧手掌越过头顶，做梳头动作，先同侧，在逐渐至对侧，以摸到对侧耳廓为止，每天3-4次。（5）乳腺癌术后10天左右拆线，可根据体力、伤口愈合情况，以肩关节为轴心用患肢逐渐做上肢抬举、旋转、外展等各种运动。注意幅度不宜过大，需循序渐进。每天3-4次。（6）乳腺癌术后13-14天练习患侧手掌至颈后，开始时低头位，逐渐达到抬头挺胸，即患肢内收、外展、内旋、外旋、向前抬高伸展，逐渐上举等活动。（7）乳腺癌术后15-30天行吊环运动，经上肢抬高上举，肘关节伸直并以肩关节为中心做前后旋转运动。
3.3乳腺癌术后患者出院后的上肢功能锻炼：乳腺癌患者出院后，应继续坚持患肢的功能锻炼。乳腺癌患者可重复做上述的各项练习，特别是扶墙抬高上肢的运动，可使上肢及肩关节的活动范围逐渐恢复正常。
为了进一步使各项动作协调、自然、轻松、乳腺癌患者还可以进行以下几项功能锻炼；可选择游泳、慢跑、骑自行车、爬山、打太极拳、跳交谊舞等，可进行负重训练，逐渐加量，以锻炼患侧上肢肌肉。功能锻炼的同时可配合患侧上肢轻柔的向心性按摩，能促进血液循环和局部皮肤愈合，预防病人肌肉神经萎缩，帮助消除肢体肿胀、淤血，减少瘢痕增生。
3.4乳腺癌术后功能锻炼的注意事项：锻炼时要根据病人的病情、年龄、体力、切口愈合等实际情况，进行循序渐进的锻炼。锻炼中既要防止动作过大，过猛影响伤口愈合，又要注意动作不能过小，以免影响训练效果。最好帮助病人设计一个锻炼计划表，记录每天锻炼情况，逐步增加锻炼动作及活动量。增加动作时不增加量，加量时不加动作，循序渐进，争取患侧上肢功能尽快恢复，最终达到功能锻炼的要求，即患侧上肢能绕过头顶摸对侧耳廓。在日常的生活中，有意识的多使用患侧，可以参加游泳、羽毛球、乒乓球等活动，并从事一些力所能及的活动。应避免用患肢搬动或提接重物，不宜在患侧肢体测量血压及行静脉穿刺。
4、乳腺癌术后功能锻炼的意义
功能锻炼对乳腺癌术后患肢功能的恢复是必不可少的，因此术后合理科学地评价术后功能锻炼的效果至关重要。（1）目前，DSASH量表被推荐为可靠而有效的测定乳腺癌术后上肢功能障碍的量表。廖春丽等【7】将DASH简式评分表中文版应用于乳腺癌患者上肢功能障碍评价，信度、效度良好，有利于对患者功能锻炼效果行全面评估。（2）疼痛：术后疼痛会影响患者参与功能锻炼的依从性及锻炼的效果，通过评估患者的疼痛，可以根据自身情况，制定合理的锻炼策略。（3）生活质量：生活质量能够较好地反映肿瘤患者的疾病康复状态。由欧洲癌症研究与治疗组织开发的QLQ-BR53量表，在我国乳腺癌人群进行施测，信效度良好，可用于测量中国乳腺癌患者的生活质量【8】。（４）功能锻炼知识掌握评定：患者只有在掌握一定功能锻炼知识的基础上，才能重视功能锻炼，提高其锻炼的依从性。（５）其他：如功能锻炼的依从性、日常生活活动能力（ADL）、患者的满意度。
5、展望
随着乳腺癌诊治手段的进步与病人生存期的诞生，临床医务人员将面对越来越多且越来越复杂的乳腺癌术后康复问题。而在乳腺癌根治术后病人上肢功能锻炼的方法和效果评价上，目前临床工作和研究更注重的是病人肢体功能的恢复程度，较少关注到病人的主观感受和心理状态。研究表明，乳腺癌手术作为一种负性刺激通常会引发患者的抑郁、焦虑等一系列心理变化【9】。面对不同患者存在的康复问题，如何有针对性地融入相适应地肢体功能锻炼康复理念，从而设计出更具人文护理关怀地护理干预方案，以实现个体化的多维综合康复护理，是目前乳腺癌根治术后肢体功能锻炼研究中相对薄弱的环节。我国学者应加强该领域的研究，更好地促进乳腺癌根治术后患者肢体功能及心理健康的全面康复，进而提高患者的生活质量。
参考文献：
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