【摘要】脑卒中幸存者多需要长期的康复训练，社区延续性护理通过为其提供连续性健康照护，可有效改善其预后。本文综述我国脑卒中社区延续性护理的发展现状、影响因素及干预措施，期望探索出具有中国特色的、系统的延续性护理干预模式。
【关键词】脑卒中；延续性护理；研究进展
脑卒中是临床常见急性脑血管病，具有高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率特点，是导致我国成年人致死、致残的首位病因[1]。其高致残率常导致患者出现不同程度的功能障碍，出院后仍需长期康复训练以改善预后。延续性护理是一种将护理服务从医院延续到社区或家庭的新型护理模式[2]，强调为患者提供疾病急性期以后回归家庭的健康照顾。为脑卒中出院患者提供连续性的康复护理，有利于提高其康复治疗依从性、改善精神心理状况、提升自理能力，从而提高生活质量[3, 4]。目前我国延续性护理处于初级阶段，未形成系统的干预体系。因此，本文通过综述脑卒中社区延续性护理的研究进展，期望一定程度上推动我国延续性护理模式的发展。
1 延续性护理发展现状
延续性护理在20世纪80年代起源于美国等发达国家，通过设计一系列的护理活动，确保患者在不同健康照顾场所都能接受到不同水平的、具有协调性和连续性的医疗照护[5]。护理服务范围不再局限于医院，而是延伸至社区或家庭。我国最早由香港于2002年开始引入延续性护理模式，主要针对COPD患者的延续性护理展开研究，并发展了具有全面性、延续性、协调性和合作性的“４Ｃ”延续性护理模型[6]。随后大陆地区也在2003年开始了延续性护理的研究，并逐渐在糖尿病、高血压、COPD、脑卒中等慢性病患者中开展实践应用[7]。但由于我国延续性护理起步较晚，研究模式还比较单一。
2 脑卒中社区延续性护理的影响因素
2.1 医院-社区缺乏有效联动 目前的双向转诊制度不够完善导致住院患者和社区卫生服务之间缺乏连续性，不能充分发挥社区医疗优势[8]。而护理的碎片化进一步导致脑卒中患者及家属存在许多潜在的健康照护需求，需要在出院后、回归家庭前得到充分满足。所以，应将延续性护理作为医院常规护理工作，在脑卒中患者入院时就制定好出院康复计划，并与所在社区医院做好患者出院长期康复指导与随访工作的有效衔接。
2.2 社区自身宣传不到位 有研究调查显示[9]脑卒中患者对于开展延续性护理有强烈需求，但调查发现[8]51.7%的患者没听说过社区延续性护理服务。患者对社区延续性护理服务缺乏了解，反映出社区宣传不到位。因此，社区应通过设置宣传栏、发放健康手册以及举办健康讲座等方式加强宣传，促进脑卒中社区延续性护理的有效开展与推广。
2.3 社区医疗服务能力不足 随着我国老龄化程度日益加重，社区医疗资源开始出现短缺。同时，又因缺乏高层次的社区医疗与护理人才，导致社区未能充分发挥延续性护理职能。国家应在政策和资金方面对社区医疗机构加大支持力度，完善人才培养制度，并积极探索本土化的延续性护理模式，从而促进社区延续性护理的有效开展。
3 脑卒中社区延续性护理的干预措施
3.1 “医院-社区-家庭”三元联动 延续性护理的服务宗旨就是确保患者的健康照护不间断。据我国国情，可通过落实“双向转诊”制度，充分调动社区医疗资源，联合中医医院创建由多学科人员组成的延续护理小组[10]，共同保障脑卒中患者延续性护理的有效实施。
3.2 组建社区同伴支持小组 结合我国社区特色，可通过家庭医生服务团队将社区脑卒中患者及家属相联结，组建脑卒中社区同伴支持小组，相互激励与督促，树立疾病恢复信心，提高康复训练依从性。
3.3 基于电话与网络随访 通过电话随访、建立脑卒中微信群或QQ群等方式[11, 12]，为出院患者提供后续康复训练、药物治疗或饮食摄入等疾病相关知识与健康指导，同时可监督患者出院护理康复计划，提高康复治疗依从性、改善预后。
3.4 社区脑卒中延续性护理门诊 充分利用各级医疗机构培养的专科护士，通过定期到社区卫生中心、乡镇卫生院开设脑卒中专家门诊[13]，结合中医特色理疗技术（针灸、推拿等），改善患者运动和神经功能，提高患者生活质量。同时可组织脑卒中健康知识讲座，加强疾病预防与管理。
4.小结
综上所述，为促进我国脑卒中社区延续性护理发展，应充分利用双向转诊与家庭医生签约制度，将医院-社区-家庭有效衔接，并通过电话与网络随访、建立社区咨询门诊等多种方式，为脑卒中患者及家属提供全面健康照护。同时注重中医康复护理技术的运用，加强具有中国特色的延续性护理模式建设。
参考文献
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