摘要：总结ICU患者经口气管插管非计划性拔管的护理进展，主要措施包括合理配置人力、增加医护、护患沟通、合理有效固定插管，及时使用镇痛镇静、肢体约束。认为针对ICU患者经口气管插管非计划性拔管防范采取综合性管理流程能降低非计划性拔管率。
关键词：口气管插管；非计划性拔管；护理进展
气管插管术是治疗ICU综合征患者的一种重要治疗手段。在气管插管术治疗的过程中，主要将一种特制气管内导管置入人体气管中，进而建立人工气道，以改善患者的呼吸功能。非计划性拔管(unplanned extubation,UEX)是指插管意外脱落或未经医护人员同意,患者将插管拔除,也包括医护人员操作不当所致拔管。UEX 的发生,可能造成患者损伤、住院天数延长、患者花费增加,甚至危及患者生命导致死亡。非计划性拔管的危害性还使重插管率增加，也增加了院内感染的机会。ICU非计划性拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题之一，它直接关系到患者的安全和有效治疗。在ICU工作过程中敏锐察觉重症护理发展的新动向，充分认识UEX的风险因素及有价值的风险评估指标，对UEX事件进行全面的系统分析，采取预见性的医疗护理措施，是保证患者置管安全、降低UEX发生率的有效手段。本文对经口气管插管患者非计划性拔管的原因及防护措施作如下综述。
1.导致非计划拔管发生的原因分析
1.1患者方面原因
ICU患者病情危重长期卧床，需要各种管道维持生命，清醒患者会不舒适，以引起焦虑不安、躁动等不良情绪。加上缺乏一定的安全常识与对管道的基本认识，常导致非计划性拔管的发生。多项研究表明患者夜间拔管率明显高于白天，因夜间植物神经不稳定、迷走神经兴奋，或因高龄、药物作用、大脑缺血缺氧，在醒睡交替期间出现恍惚，对异物刺激敏感,产生一过性认知混乱等原因造成UEX的发生，属于患者无意识非自愿拔出，意识清晰依从性良好的患者也会发生 UEX，因此护士在夜间巡视更要细致认真，不能忽视意识水平高的患者。郭静也认为未有效使用镇静剂。一些ICU患者在治疗阶段，往往会因为恐惧害怕或者某些需要得不到满足而发生意外拔管事件。
1.2医护人员方面原因
ICU医护人员的工作压力大、任务艰巨、人员有限，部分医护人员缺乏安全意识，在日常工作中会遗留各种安全隐患。临床用于固定气管插管的方法包括胶带固定、布带束带固定和商业气管插管固器。经口腔气管插管的导管胶带往往会因为出汗、口腔分泌物等失去粘性，因此无法有效固定导管。郎云丽认为固定方式不正确，也是导致非计划拔管的主要原因，或者因为导管气囊破裂造成导管脱。
1.3探视人员方面原因
家属在入室探视ICU患者时，出于对亲人的关心，常在未告知医护人员的情况下，不遵守探视制度，随意改变管道摆放位置，解开保护性约束等，导致非计划性拔管。
2.解决ICU患者非计划性拔管的相关措施
为预防非计划性管的频繁发生，降低安全隐患，应采取各种有效手段避免其发生。
2.1医院方面
科室制定相关规章制度，规范气管插管固定方法，定期学习，定期进行检查，对于明显错误应及时提出，并使其改正。保持床铺整洁，约束带接触患者面柔软，尽量减少患者不舒适感的产生。对于清醒患者给心理护理，同时可以在病房播放放松心情的音乐，减少患者紧张焦虑的情绪，使其配合护理工作。制定探视制度，规范家属探视秩序，在探视时间，有专职工作人员对探视须知进行讲解，床边护士做好监督，减少安全隐患。毛丽洁、郑秀云等还认为合理分配护理人力资源，做好重点患者的监护在目前护理人力普遍短缺的现状下，ICU 护理管理者要根据科室具体护理工作量进行合理分配与及时调整，实行弹性排班制度，在危重症患者和机械辅助通气患者增加的情况下要相应地增加护理人力，而不应以一种固定的方式进行排班。护士即使是暂时离开患者床边，也务必要评估约束是否真正有效，不能掉以轻心和抱着侥幸心理。鲁汉杰，黄媛等也觉得对新护士岗前培训及低年资ICU护士进行培训，并完善培训考核体系，规范护士行为，提高带气管导管患者的安全性。弱推荐提出配备充足的护理人员，规范管理。韩艳、魏丽丽提出UEX的发生与管理者的监管力度密不可分,持续质量改进方（PDCA）已广泛应用于社会各行各业， 应用于降低UEX发生率的文献报道已有很多.过加强医护人员对其危险因素的认识，并采取有效的防范措施，可以明显地减少其发生率。
2.2医护人员方面
ICU护士提高安全意识，不断学习专业基础知识，提高专业技术水平，随时观察患者，消除安全隐患。对出现焦虑、紧张情绪的患者，时时关心，认真倾听，做好心理护理。定时给患者改变体位，整理床单位，减少不舒适感，在用约束带束缚患者时动作应轻柔，尽量减少患者痛苦，必要时遵医嘱使用镇痛镇静药。对于探视人员的不正当行为应及时给予制止，并耐心讲解相关规章制度。李俊花认为ICU的护士上岗前应进行相关技术培训，尤其是对低年资护士，应加强评估技巧培训、护理技能培训、镇静剂应用及效果评估培训等。气管插管更换胶布时，最好由两人协作，留意导管外露刻度，避免插管插入过深或脱出。在搬运患者时，应派专人负责固定导管。在为患者翻身后，要先将导管安置好再进行其他护理操作及治疗。张悦、陈艳等也认为护理人员在操作中应规范操作，不可过度牵拉管道。此外，转运或运送病人检查时，应有专人管理导管，最好双人合作。应用约束替代措施，能够有效分散患者的注意力提升患者对于管路重要性的认知，有利于缓解患者的紧张情绪，因此能够降低患者的自行拔管发生。王长伶、李宏娟等觉得通过实施缩减约束方案有利于降低 ICU气管插管患者的身体约束率，并减少患者的非计划性拔管事件发生率，有助于维持良好的护患关系。章思敏也觉得缩减约束方案是以患者为中心，根据其具体情况对身体约束指征进行分级决策，从而规范约束的方法。对于ICU意识模糊评估法阳性患者，应加强心理护理和沟通，合理有效约束，减少其噪音，改善患者的睡眠，集中实施医护操作，减少其夜间刺激，维持睡眠周期，对患者进行自主呼吸试验，为患者选择镇痛镇静药物，鼓励患者早期下床 进行活动，对患者实施音乐疗法等。陈洪亮也觉得通过对重症监护室患者实施ICU意识模糊评估法后， 取得十分显著的效果，不仅能降低非计划性拔管发生率。近来还有一些护理模式在气管插管非计划性拔管的护理中取得很好的效果：对经口气管插管的患者开展品管圈活动，能有效减少ＲICU经口气管插管患者非计划性拔管发生率，提高患者睡眠质量，降低焦虑的发生，效果显著，值得临床推广使用。采用综合性护理干预能够有效的降低 ICU 综合征患者的非计划性拔管发生率。预见性护理在预防ICU患者非计划性拔管中应用效果显著，可明显降低患者非计划性拔管发生率，最大限度地避免和减少非计划性拔管发生。林伊明、邓丽萍等应用预防非计划性拔管风险评估体系的建立为临床护理人员提供了预防和处理风险的重要依据，能帮助护理人员准确、快速了解住院患者非计划性拔管的风险等级，有效识别高风险人群，同时围绕核心问题制订切实有效的干预措施，最大限度地降低非计划性拔管风险，保障患者安全。而杨丽会应用集束化护理，集束化护理以循证医学依据、指南为标准，根据患者实际情况以及护理现状，针对疾病进行独立护理措施的护理方式，通过优选、归纳、整理、实施，形成“集束化”护理内容，制定详细流程操作，发挥综合性护理效应。吕琦通过采取一些优质护理手段：改善舒适度，固定插管，对患者心理状况进行有效评估，规范自己的操作。能够让护理人员更加了解护理流程，进而实施切实有效的护理措施。这样就能够避免患者出现非计划性的拔管现象。刘云访、喻姣花认为标准化镇静镇痛。应用程序化撤机拔管方案，重视呼吸生理学参数的评估，明显提高了机械通气患者脱机拔管的成功率，有效地减少了谵妄、UEX等并发症的发生。加强对护士理论知识、操作技术、风险意识、应急能力等综合素质的培训对减少气管插管UEX的发生起着举足轻重的作用。
2.3患者方面
经口插管或气管切开的患者 ,由于只身处于陌生紧张的环境 ,且无法表达自身的不适或需求 ,极易产生孤立无助、恐惧感 ,从而导致患 者自行拔管。此外, 随着交通的便捷, 外来就医者已呈增多趋势 ,有些患者不会讲普通话, 也易造成沟通障碍。要及时发现躁动患者，对躁动的危险因素熟练掌握,如对病情发展的不确定性。此对于术后疼痛明显、持续躁动不安、紧张易怒及无法耐受气管插管等的患者，在进行有效约束的前提下，可遵医嘱适当给予镇静处理。朱张洁、贺华香等也认为对于情绪激动、躁动的患者，根据患者具体情况给予适量镇静剂，或同时给予有效、合适的肢体约束，但要保障约束的安全性，避免带来不良的后果。可找其家属配合进行工作，减少冲突与安全事故发生。另个提升患者舒适度,在病情允许的情况下进行早期活动。音乐疗法有助于减轻ICU患者紧张情绪，并可吸引其注意力而减轻不适感，因此，可适时在病房播放轻柔、舒缓的音乐。
2.4探视人员方面
在进行探视前，家属应认真阅读探视相关须知，探视时应听从工作人员安排，遵守探视规章制度，保障探视环境安静，减少患者不良情绪。杨金芹、蒋会琴认同引入家属参与式危机管理，可以更好的预防 ICU 气管插管患者非计划性拔管。
3.结论
只有对ICU患者非计划性拔管的原因进行分析，不断总结经验，采取有效管理和防范措施，才能降低UEX的发生率，提高治疗的安全性和护理质量，确保患者的生命安全，减少医患纠纷，同时减少反复插管而增加的护理工作量。
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【作者简介】覃肖杏（1982.12-），女，汉族，广西桂林市人，本科学历，广西壮族自治区南溪山医院综合ICU 重症医学主管护师，主要研究方向：重症护理。