摘要 自杀风险干预要求强实用性，自杀的合作式评估与管理作为一种自杀干预理念和框架，提供了一种聚焦于自杀的可靠治疗方法，被证明能够有效地引导自杀患者解除自杀风险实现稳定化。
关键词 自杀 评估 管理
自杀的合作式评估与管理（Collaborative Assessment and Management of Suicidality，简称CAMS），是在《自杀状态问卷》（Suicide Status Form，简称SSF）的引导下展开的一种聚焦于自杀的治疗框架、一种照护的哲学理念。CAMS评估将SSF作为工具，将自杀作为评估和干预的首要焦点，通过合作式评估解构“功能性”自杀，强调聚焦问题、集中展开，注意与患者“共同创作”完成治疗计划，强调面对自杀风险应该重管理而不是治疗，其核心目标是帮助有自杀风险者从生活中淘汰自杀选择，转化思维，找到全新的应对方式，重新与生活建立联结。
一、CAMS基本理念
以CAMS处理自杀风险时，必须坚持特定的理念，这些理念直接影响到CAMS治疗的效果。
1.共情
与自杀状态共情，其核心原则是：临床工作者必须以共情、同理、不评价的态度，真正倾听患者讲述关于自杀的故事。一般心理健康体系多以羞辱和责怪的态度来对待有自杀倾向的患者，而在CAMS中要求心理健康工作者不羞辱或责怪自杀患者，而是满怀尊敬地、努力地进入他的内心世界，对其想要自杀的这种痛苦以一种共情的、不评价的、内在主体性的视角进行现象学理解。
2.合作
患者是治疗计划的“共同作者”，邀请患者参与制定治疗计划，在每次CAMS会谈中主动听取患者关于治疗是否起作用、哪些部分起作用的反馈与感受，努力利用一切机会鼓励患者表达，引导他们投入治疗。从开始到结束，合作贯穿整个治疗的过程，所有的评估工作和治疗活动都以合作式进行。
3.真诚
真诚。CAMS真诚理念认为，治疗者无法通过强制、威胁，或者要求住院来阻止患者自杀，因此在治疗时，治疗者应该坦率地、充满尊重地如实说出患者的自杀风险会引发的全部状况，并向患者介绍针对自杀的知情同意书。据经验，真诚的知情同意介绍以及治疗者承认自己的影响与控制能力有限，可以让患者感到舒服与安心，选择与患者在一起的方式在实际中会收获更多的信任和影响力，更易建立治疗同盟。
二、CAMS体系基本步骤
1.制定政策和程序
根据实践和照护体系的规模与范围，制定与自杀风险相关的书面政策和程序，使心理健康从业者有所遵循，并能够进行正规化、实用性的常规评估、跟踪及治疗。
2.找到可靠的方法尽早识别自杀风险
自杀征兆与风险越早被发现，就越有可能得到有效处理，所以临床自杀干预的根本要点在于掌握可靠且有效的自杀分析识别方法。主要包含访谈直接识别和依靠于脑激活技术、内隐联想测验、相关量表的间接识别。
3.寻求临床指导
定期寻求临床指导，包含平时治疗中的指导和针对复杂案例做临床决定时的指导，并将指导内容记录。重点记录自杀风险评估和针对自杀的治疗计划制定。
4.使用专门针对自杀的文档记录
记录针对自杀的即时的、完备的文档，既是专业实践的必须要求，也是减少治疗不当诉讼的重要手段。
三、CAMS导向的自杀风险照护三阶段
在运用中，CAMS导向的自杀风险照护包含三个阶段。
1.初始阶段
初始阶段，即首次会谈，进行初始评估并制定治疗计划。CAMS治疗计划的首要重点是制定一个周全、完整的稳定性计划，以提高患者应对当前和未来的危机的能力，消除或者至少推迟自杀风险，以保障患者的安全和稳定。稳定性计划首先强调限制致命性工具的重要性，要求从患者手里或周围环境中移除致命工具，即使无法移除或限制致命性工具，在这个过程中双方共同创造的心理上的缓冲可以降低自杀尝试的风险；其次，当自杀想法或自杀冲动出现时，必须保证患者有具体的应对计划，要让患者知道，一旦紧急情况发生，他有预先计划的步骤可以采用。“当我处于自杀危机之中，我能采取的其他应对办法”，由治疗者和患者共同找到对于患者而言行之有效的积极应对策略，做成自杀应对清单随身保管；“驱动力导向”，要求患者写出使其考虑自杀的因素，对应不同问题分别给出对应的治疗目标和用于治疗的各种干预策略及时长；最后，临床工作者要在每次会谈结束后对患者状态进行评估。
2.中间阶段
中间阶段，即CAMS中期会谈，每次会谈从SSF核心评估开始，聚焦于问题或自杀驱动力的治疗，以及治疗计划的更新。在CAMS首次会谈之后，每次CAMS中期会谈开始前都会使用SSF快速检查患者当前的自杀风险，从追踪自杀风险开始，进一步细化CAMS的稳定性计划，澄清患者提出的自杀问题或驱动力，并制定相应的干预措施，最后以更新治疗计划结束。以CAMS导向的照护框架内，自杀驱动力包含直接驱动力和间接驱动力这两种。直接驱动力是患者特有的心理驱力，可能使患者进入急性自杀状态，是每个患者特有的自杀警示信号；间接驱动力是经常影响患者的问题或应激源，它不会立即导致急性自杀状态，但它们可以为患者的直接驱动力“创造条件”使其变得更活跃。在治疗患者的自杀驱动力时，CAMS不规定临床工作者怎样做治疗，而是鼓励临床工作者在中期会谈中使用任何可以聚焦于系统地消除特定问题的治疗方法和干预措施。在制作CAMS治疗工作清单上，以患者描述其自杀故事为开始，对其自杀驱动力和问题进行测查，并以流程图将自杀进行概念化，作为可视化的辅助工具展示，简介驱动力如何使潜在的自杀痛苦变得不稳定，帮助患者和临床工作者发现能显著加剧或减轻自杀风险的情境、行为和动机因素，继而使患者称为自己问题的专家。
3.结束阶段
结束阶段，即CAMS最终会谈，完成SSF结果和处置问卷。CAMS导向照护的“最佳”临床结果，指的是针对自杀的最为理想的治疗效果，包含：（1）患者没有自杀死亡；（2）没有自杀尝试；（3）自杀想法消失；（4）总体症状显著消失；（5）明确地发展出其他应对方式并加以内化；（6）生存理由增多，考虑未来的能力增强，并且意识到了生存的目的和意义。当自杀患者成功达到自杀风险接触标准时，即解除CAMS照护。在CAMS导向的照护结束后，患者与工作者可继续进行心理治疗，以在初始评估中发现的直接与间接驱动力为后续心理治疗的重点对象。
在连续3次会谈中，患者的SFF核心评估的总体自杀风险为1或者2，并且在过去一周内，患者可以自主管控所有自杀想法及感受，无自杀行为，即CAMS自杀风险解除。若自杀风险复发，则应该再次深入开展中期会谈追踪工作，将治疗焦点聚焦于自杀驱动力。
CAMS作为一种治疗理念及框架，适用于各种不同专业训练背景、理论取向和临床技术的实践者使用，已经在世界范围内被广泛应用于各类临床情境和自杀患者，但在中国的自杀风险和干预应用上还有待进一步实践。
参考文献
[1]大卫·A·乔布斯(David A.Jobes).自杀风险的评估与管理：一种合作式的方法[M].李凌.北京：中国轻工业出版社,2020.
作者简介：黄欣慰（1993.10-），女（汉），河南商城人，硕士，助教，应用心理学临床心理与咨询方向。买跃霞（1984.07-），女（回），新疆焉耆人，博士，讲师，应用心理学。