[摘要]目的 探讨护理分组管理对维持性血液透析患者透析充分性与营养状态的影响。方法 选取我院2017年1月～2019年12月收治的60例维持性血液透析患者作为研究对象，其中2018年1月前接受常规护理的30例患者作为对照组，2018年1月起接受护理分组管理模式的30例患者作为观察组。记录并比较两组患者干预后的透析充分性指标（kt/V、URR达标率及OCM）、透析效果（血钙、血磷、血钾达标率）及营养状况指标（BMI、肌酐、血清白蛋白、血红白蛋白及MIS评分）差异，另比较两组不良事件发生率及护理质量评分。结果 观察组患者干预后的Kt/V、URR达标率及血钙、血磷、血钾达标率均明显高于对照组，OCM值及BMI、肌酐、血清白蛋白、血红白蛋白、MIS评分等营养状况指标均明显优于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）；另观察组患者不良事件发生率6.67%明显低于对照组的26.67%，患者各项护理质量评分均明显高于对照组，差异亦均具有统计学意义（P<0.05）。结论 护理分组管理不仅能够显著确保维持性血液透析患者的透析充分性，而且还能够改善患者的营养状态。
[关键词] 护理分组；维持性血液透析；透析充分性；营养状态；影响观察
[Abstract] Objective To explore the effect of nursing grouping management on dialysis adequacy and nutritional status of maintenance hemodialysis patients. Methods a total of 60 patients with maintenance hemodialysis admitted to our hospital from January 2017 to December 2019 were selected as the research objects, among which 30 patients who received routine care before January 2018 were selected as the control group, and 30 patients who received nursing grouping management mode since January 2018 were selected as the observation group. The differences in dialysis adequacy (kt/V, URR reach rate and OCM), dialysis effect (blood calcium, phosphorus, potassium reach rate) and nutritional status (BMI, creatinine, serum albumin, hemoglobin albumin and MIS score) were recorded and compared between the two groups after intervention. The incidence of adverse events and nursing quality score were also compared between the two groups. Results After intervention, the Kt/V, URR achievement rate, blood calcium, phosphorus and potassium achievement rate in the observation group were significantly higher than those in the control group, and the OCM value, BMI, creatinine, serum albumin, hemoglobin, MIS score and other nutritional status indicators were significantly better than those in the control group, with statistically significant differences (P<0.05). In addition, the incidence of adverse events in the observation group was 6.67%, which was significantly lower than that in the control group (26.67%). The scores of various nursing quality in the patients were significantly higher than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Nursing grouping management can not only ensure the dialysis adequacy of maintenance hemodialysis patients, but also improve their nutritional status.
[Key words] Nursing grouping; Maintenance hemodialysis; Adequacy of dialysis; Nutritional status; Effects observed
随着医疗水平的进步以及患者对健康的渴求，使得临床维持性血液透析治疗已经成为终末期患者的首选方案，有效保障了患者的治疗效果和生活质量，并延长了患者的生存时间，因此备受青睐[1-2]。然而临床研究发现随着维持性血液透析的患者数量的增加，大量并发症如透析不充分、营养不良等问题也逐渐彰显[3]；这使得常规临床护理干预措施显得捉襟见肘，难以满足各类维持性血液透析患者的要求[4]。分组护理是临床现代护理的重要形式之一，通过对不同护理小组的分工和要求的设定和执行，从而有效确保被护理对象的干预效果达到预期目标[5]。为进一步了解分组护理干预对维持性血液透析患者的透析充分性和营养状态的影响，本院自2017年开展了专项研究，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院2017年1月～2019年12月收治的60例维持性血液透析患者作为研究对象，纳入标准：①组内患者均经临床诊断明确为终末期肾病患者；②入组时在我院行规律维持性血液透析治疗时间＞3个月；③意识清醒，沟通表达及理解能力均较好；④均知情本研究并签署知情同意书。排除标准：①入组6月内有外科手术史、肾移植史及甲状腺手术史者；②入组30d内抗焦虑或抑郁药物服用史者；③恶性肿瘤、心脑血管疾病、严重器质性疾病、原发性代谢紊乱、精神疾病、营养不良、认知及沟通障碍及拒绝接受本研究者。将2018年1月前接受常规护理的30例患者作为对照组，2018年1月起接受护理分组管理模式的30例患者作为观察组。其中观察组患者中男19例，女11例，年龄34~75岁，平均年龄（56.48±8.13）岁，原发病：慢性肾小球肾炎10例、糖尿病肾病7例、高血压肾病8例，急性肾衰竭5例，透析时间（1.80±0.78）年；对照组患者中男16例，女14例，年龄35~72岁，平均年龄（56.25±8.61）岁，原发病：慢性肾小球肾炎12例、糖尿病肾病6例、高血压肾病8例，急性肾衰竭4例，透析时间（1.94±0.72）年。两组患者在以上性别、年龄、病程、原发病、透析时间等一般资料差异比较上均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者均应用低分子肝素进行抗凝基础治疗，临床实施动静脉内瘘成型术建立血管通路，采用同一型号费森尤斯血液透析机、碳酸氢盐透析液进行维持性血液透析治疗。其中对照组患者均给予常规宣教，内瘘护理、透析换液操作、用药指导、饮食指导、并发症防护等临床常规护理。观察组患者均在对照组基础上采用护理分组管理模式予以护理干预：
1.2.1团队组建及分组：科室成立了由护士长、专科护士、主治医生等多学科联动管理小组，依据我院实际情况分别设立了内瘘组、透析及营养组、感染组、血压控制组、设备维护组共五个小组，每组分别选拔一名理论知识过硬、临床经验丰富、从业资历深的专科护士担任小组组长，每组另分配不同层级护理人员4~5名、医师1~2名。其中内瘘组负责收集并统计月、季度不良事件发生情况，评价患者内瘘护理质量并分析护理不佳原因；透析及营养组负责收集并统计月、季度尿素清除指数（kt/V）达标、尿素氮下降（URR）达标、血磷达标、血钙达标、血钾达标及BMI、肌酐、血清白蛋白、血红白蛋白水平、MIS评分，以对临床透析充分性、透析效果及营养状况予以评价，分析临床透析不充分或营养不良原因。感染组负责跟踪统计合并患者情况，跟踪并记录临床新增感染情况，评价科室感染防控水平及患者自我卫生管理能力。血压控制组负责定期监测并记录患者的血压水平，统计患者临床血压达标情况，分析临床发生低血压的相关原因。设备维护组负责定期对血透设备进行检查、维护、保养，定期对透析液及透析用水质量进行监测。科室护士长及专科护士依据患者个体内瘘情况、透析效果、肾功能水平等为每位患者制定个性化透析方案，依据透析护理质量评价标准通过PDCA循环方法对临床护理质量予以持续改进。
1.2.2专科培训：联动管理小组要求各小组不定期以专题培训的方式开展内部培训，营造学习气氛，尤其是专科护士应重点学习血透充分性评估指标、营养状况评估指标、临床常见不良事件、影响因素及预防措施，定期以病例回顾方式强化小组成员护理意识，减少护理差错，以提升专科内各层级护理人员的理论知识及护理技能。
1.2.3质控督查与改进：依据质控标准，各小组依据本组数据分析结果，定期进行自检自查，对检查中存在的问题，制定整改措施并进行跟踪评价，质控考核结果与各小组绩效考核挂钩。在后续的护理干预过程中不断进行更新和完善，确保各项护理干预措施能够得到有效执行。
1.3 观察指标
记录并比较两组患者干预后的透析充分性指标、透析效果及营养状况指标差异，具体包括尿素清除指数（kt/V）达标率、尿素氮下降（URR）达标率、在线尿素清除率监测值（OCM）、血钙达标率、血磷达标率、血钾达标率及BMI、肌酐、血清白蛋白、血红白蛋白及MIS评分。统计两组患者临床不良事件发生情况，发放调查问卷收集并比较两组患者的护理质量评分，评价内容具体包括病区管理、基础护理、消毒隔离、无菌操作等四个项目，满分均为100分。
1.4 统计学处理
应用SPSS 22.0版软件对本次研究数据进行统计分析，计量数据用均数±标准差(±s)表示，采用t检验；n或%表示计数资料，采用x2检验；以P<0.05为具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组透析充分性指标比较
观察组患者干预后的Kt/V、URR达标率及血钙、血磷、血钾达标率均明显高于对照组，OCM值明显优于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 两组患者透析充分性指标及透析效果比较 [n（%），(±s)]
.png)
2.2 两组患者护理质量评分比较
观察组患者的病区管理、基础护理、消毒隔离、无菌操作等护理质量评分均明显高于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组患者护理质量评分比较 （分，±s）
.png)
2.3 两组营养状况指标比较
观察组患者干预后的BMI、肌酐、血清白蛋白、血红白蛋白及MIS评分等营养状况指标均明显优于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3 两组患者营养状况指标比较 [n（%），(±s)]
.png)
2.4 两组患者不良事件发生情况比较
观察组患者不良事件发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。
表4 两组患者干预期间不良事件发生情况比较[例，n（%）]
.png)
3 讨论
3.1 护理分组管理能够显著提高维持性血液透析患者的透析充分性
维持性血液透析在临床实际操作中，受患者年龄、认知水平、治疗依从性等诸多因素影响，会出现透析不充分的现象；为此国内学者汪春燕等[6]在研究中针对血液透析患者采用了责任制整体护理，结果与常规护理相比，前者的动静脉內瘘急慢性并发症发生率显著降低。本研究在临床实际工作中发现：维持性血液透析患者由于长期治疗容易产生轻视或侥幸心理，而且患者本身存在各类合并症，一旦发生透析不充分，不仅影响患者的透析效果，而且还会影响患者的生存率[7]。常规护理干预主要依赖护士对患者进行干预，而护理人员相对匮乏、工作精力有限等客观不足，使得常规护理干预的效果差强人意[8]。本研究选择了分组护理管理，通过对护理人员的合理分组，将维持性透析过程进行分组，各组组员各司其职；不仅最大程度地确保了护理人员的专项护理质量，而且通过分组这种局部和整体相统一的模式，确保了各分组护理干预项目的分解和统一[9]。因此，本研究中观察组患者干预后的Kt/V、URR达标率及血钙、血磷、血钾达标率均明显高于对照组，OCM值明显优于对照组，说明护理分组管理对确保维持性血液透析患者的透析充分性具有积极的保障和促进作用。本研究结果证实观察组患者的病区管理、基础护理、消毒隔离、无菌操作等护理质量评分均明显高于对照组，说明护理分组管理对确保科室护理服务水平的提升效果明显；说明通过分组护理管理能够积极调动科室所有护理人员的凝聚力和集体感，对提升科室整体护理水平也起到积极的促进作用[10]。
3.2 护理分组管理能够显著改善维持性血液透析患者的营养状态
维持性血液透析患者虽然借助长期血液透析能够使得临床症状得到改善，但维持性血液透析期间仍存在大量的不良事件，导致患者营养状态不佳。杜丽等[11]在研究中针对维持性血液透析患者采用了个体化饮食指导，结果与常规护理干预相比，患者营养状况得到了显著的提高和改善。因此，如何更加科学合理地确保维持性血液透析患者营养状态成为当前临床护理的工作重心；而国内学者高冰等[12]在研究中针对血液透析病人采用了基于King互动达标理论的护理模式干预，结果患者的生活质量和依从性均得到了显著的提高，有效地保障了患者机体机能的恢复和改善。本研究中观察组患者干预后的BMI、肌酐、血清白蛋白、血红白蛋白及MIS评分等营养状况指标均明显优于对照组，而且随着营养状态的提高以及分组护理干预确保透析充分性的基础上，也使得观察组患者的不良事件发生率6.67%明显低于对照组的26.67%。这与本研究选择了护理分组管理密不可分，其意义不仅仅在于提高护理人员的护理质量，尤其提高了透析的充分性，不仅有利于透析效果的达成，而且也使得患者对护理人员的依从性和遵医行为提高；再通过分组护理管理过程中加强对维持性血液透析患者营养状态的预见性和整体性干预，不仅使得营养评估更加具有针对性和个性化，而且也能够使得患者的接受能力、理解能力和执行能力得到了有效的确保和提高[13-14]。
综上所述，护理分组管理不仅能够显著确保维持性血液透析患者的透析充分性，而且还能够改善患者的营养状态，因此值得临床广泛推广和应用。
参考文献
[1] 李儿, 包剑锋, 年素娟. 责任个体化护理模式对血液透析患者自我效能及血糖水平、生活质量的影响[J]. 中华全科医学, 2019,17(6):1059-1061,1068.
[2] 孙茹, 赵白雪, 张晨. 优质护理干预对慢性肾衰竭血液透析患者的效果[J]. 实用临床医药杂志, 2017,21(24):213-214.
[3] 庄冰, 宋宗纬, 骆静, 等. 维持性血液透析患者的透后疲乏及相关因素分析[J]. 中华肾脏病杂志, 2018, 34(4):249-254.
[4] 王静, 周成超, 贾贤杰, 等. 血液透析患者自我护理能力及其影响因素分析[J]. 蚌埠医学院学报,2016,41(3):392-394.
[5] 萧远英, 李芸, 胡秀梅, 等. 以护士为主导的分组管理模式对血液透析护理质量的影响[J]. 护理研究, 2017,31(10):1235-1237.
[6] 汪春燕. 责任制整体护理在血液透析自体动静脉内瘘患者中的应用[J]. 蚌埠医学院学报,2013,18(7):905-907.
[7] 何俊, 吴丽民. PDCA循环护理对维持性血液透析患者高钾血症的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2019,23(5):114-117.
[8] 王伟, 汪吉平, 骆俊秀, 等. 舒适护理在血液透析患者护理中的应用[J]. 蚌埠医学院学报, 2015,40(12):137-139.
[9] 李潺, 王冲, 张娜, 等. 基于计划行为理论的健康教育对维持性血液透析患者治疗依从性的影响[J]. 中华现代护理杂志, 2019, 25(8):1029-1032.
[10] 张明玉, 王慧颖. 护理专案管理在血液透析颈内静脉置管患者中的应用效果[J]. 检验医学与临床, 2019,16(11):1586-1588.
[11] 杜丽, 祖明辉. 个体化饮食指导对慢性肾衰竭维持性血液透析患者营养状况、钙磷代谢及血糖管理的影响[J]. 安徽医药, 2018, 22(11):2205-2208.
[12] 高冰, 谢珺. 基于King互动达标理论的护理模式对血液透析病人生活质量和依从性的影响[J]. 蚌埠医学院学报, 2018,43(6):122-126.
[13] 张尚军, 孙晓丹. 个体化医学营养疗法在终末期肾病血液透析患者中的应用效果研究[J]. 中华现代护理杂志, 2018, 24(27):3313-3316.
[14] 莫喜萍, 蓝婉婕, 韦丽群. 维持性血液透析患者营养状况对并发症及生活质量的影响[J]. 贵州医药, 2018,42(6):757-758.