【关键词】：急性重症病毒性心肌炎；CRRT；血浆置换；护理
急性重症病毒性心肌炎常严重影响心脏功能，其临床表现有心律失常，心力衰竭，猝死型，泵衰竭型等，病情凶险，进展急剧，若诊治不及时，病死率较高[1]。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）作为一种连续性血液净化新技术，近年来成为了危重病领域脏器功能支持治疗的一项重大突破。其应用已经从最开始治疗单纯性肾衰扩展到各种临床常见危重病的救治[2]。血浆置换（PE）是将患者的血液引出体外，经过膜式血浆分离方法将患者的血浆或人血白蛋白等置换液，以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，达到治疗的目的。PE能迅速清除患者血浆中的免疫复合物，抗体，抗原和炎症介质等致病因子，调节免疫系统，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能，使病情得到缓解[3]。2020年1月我科采用CRRT联合血浆置换，成功救治了一例急性重症病毒性心肌炎患者。现报道如下。
1.临床资料
患者，女，46岁。因“咳嗽咳痰2周，伴四肢乏力1天”有甲减，肝损伤病史，于1月17日收住我院内分泌科。经实验室检查电解质紊乱，低钾高氯，心损三项及心肌酶异常升高，诊断为“急性重症病毒性心肌炎”于1月18日转入ICU。遵医嘱给抗病毒、保肝、改善肾功能、纠正电解质紊乱等对症支持治疗，无明显好转。患者出现急性肾损伤III级，横纹肌溶解综合征，协助医生行右股深静脉置管术后行CRRT治疗，模式为CVVHDF，经治疗后患者明显好转，但心损三项，心肌酶及CK仍高，给予血浆置换治疗2次，各置换新鲜冰冻血浆2000ml，治疗效果明显。患者病情逐渐好转，于1月23日转普通病房继续治疗，27日治愈出院。
2.护理
2.1治疗前的准备
2.1.1心理护理 治疗前耐心，细致地向患者及家属交代病情，并介绍治疗的目的、意义、过程及注意事项，减轻患者和家属的顾虑，取得患者及家属的理解和信任。在治疗过程中用和蔼的表情，端庄的举止，一丝不苟的态度，认真科学地回答患者提出的问题。安慰患者，开导患者以积极的心态面对疾病。
2.1.2一般护理 ① 详细询问病史，有无血浆过敏史，严格执行输血“三查八对”制度，双人核对无误。② 床旁心电监护，严密监测心率、血压、呼吸、指脉氧及体温，并做好抢救药物和器械的准备。③完善治疗前的各项检查，血常规、凝血功能、心损三项、心肌酶、肝肾功能，电解质及血型等。④ 严格执行无菌操作，上机前检查各管路，滤器或血浆分离器连接是否紧密，用生理盐水冲管，尽量排尽管路、滤器或血浆分离器内的空气，治疗中严格执行无菌操作原则。
⑤检查血透管路是否通畅，抽回血无阻力，保证血液流速良好。
2.2治疗中的护理
2.2.1环境 保持病房适宜的温湿度，注意保暖。血液回路端给予加温棒加温，防止CRRT过程中出现低体温抽搐影响血液回流。
2.2.2体位 嘱患者平卧位，术侧肢体制动，其余肢体小范围活动，避免管路阻塞、曲折、脱落。
2.2.3密切观察机器运行情况及时处理各种报警 掌握各参数的设定方法，代表意义及机器常见报警的处理方法。治疗中严密监测动脉压、静脉压、跨膜压、置换液量、废液量及各动力泵运行情况，及时发现运行中有无凝血、漏血、血路不畅等情况，并及时排除报警故障。血浆置换时特别注意血浆滤出液与置换液速度保持平衡，以防破膜。
2.2.4 CRRT治疗中置换液的应用和观察 详细记录出入量，保持出入量的动态平衡。根据患者心，肺，肾功能及机体状态，正确设置血流量、每小时脱水量及置换液速率等，根据病情及血压及时调整各流速。根据血气分析结果，及时的调整置换液的处方，保持电解质及酸碱平衡。
2.2.5应用抗凝剂后的护理 CRRT及血浆置换过程中肝素用量较大，应严密观察皮肤及口腔鼻腔粘膜有无出血；深静脉置管及血透置管穿刺部位有无渗血、血肿；注意患者咳痰及大便颜色；观察患者神志、瞳孔的变化，预防颅内出血；加强凝血功能监测，每2-4小时监测一次，根据检测结果及时调整肝素用量。
2.2.6不良应的观察及处理 ①低血压：上机引血时严密观察血压，血液流速宜慢,观察血压平稳后再将血液流速缓慢增加至目标流速。若患者的循环不稳定，可先给予液体输注维持相对稳定后再引血。②变态反应:血浆置换时，短期输入大量异体血浆，治疗前给予地塞米松5-10mg静脉注射，治疗过程中严密观察患者有无畏寒、发热、皮肤瘙痒及皮疹过敏情况。③电解质紊乱：患者出现低钙血症，诉口周发麻，出现肌肉痉挛，手足抽搐，立即给予10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静脉推注。并向患者解释，安慰患者，消除紧张焦虑情绪。患者存在低钾血症，给予相应的补钾治疗。④预防感染:将患者置于单间病房治疗，加强病房管理和地面、物体表面、空气的消毒，限制人员探视，避免交叉感染。
3.治疗结束的护理
3.3.1肢体护理 观察置管侧肢体皮肤颜色、温度及血液回流、足背动脉搏动情况，注意有无下肢深静脉血栓形成。
3.3.2导管护理 每次治疗结束后用浓肝素封管，观察穿刺部位有无出血、红肿；穿刺部位严格消毒处理，每日换药，用无菌纱布覆盖。
3.3.3病情观察 治疗结束后，做好交接班记录，与接班护士进行床头交接班，密切观察患者神志、生命体征、尿量、尿色变化。观察患者有无头晕、心悸、胸闷，四肢无力，肌痛等症状。
3.3.4健康教育 ① 嘱患者严格卧床休息，减少心肌耗氧量，减轻心脏负担。② 进食清淡易消化，高热量富含维生素及蛋白质的食物。③ 嘱患者如有皮肤及口腔鼻腔粘膜出血，立即告知医生。
4.讨论
急性病毒性心肌炎是指机体被病毒侵入感染后导致心肌组织发生急性炎症，患者病情较重，传统治疗效果不佳，死亡率较高，严重影响患者的健康。[4]据报道， 石秦东等的文献[5]研究中表明，血液灌流联合肾脏替代治疗能够显著降低病毒性心肌炎患者的心肌酶谱指标，促进机体肾功能的恢复。明显改善患者临床症状，保持血流动力学稳定，改善预后可降低病死率，此次CRRT联合血浆置换作为急性重症病毒性心肌炎的一种治疗手段，收到了良好的治疗效果。护理人员在治疗过程中，密切观察体外循环系统的变化，加强监测，严格操作，做好患者的心理疏导，防止并发症的发生，是治疗成功的关键。
参考文献
【1】陈灏珠.内科学.4版.北京；人民卫生出版社1998；311-3121.
【2】季大玺.连续性血液净化在危重病中的应用及研究热点.中国血液净化.2003,2（3）.
【3】血浆置换联合体外膜肺氧合救治暴发性心肌炎一列护理.上海护理.2016年5月第16卷第3期.1009-8399（2016）03-0087-04.
【4】石秦东,李 昊,滕 琰,等.持续肾脏替代治疗联合血液灌流治疗急性重症病毒性心肌炎的效果分析[J].中国全科医学2015,18(14):1717-1719,1722
【5】金 鹏.持续肾脏替代治疗联合血液灌流治疗急性重症病毒性心肌炎的临床价值研究.中西医结合心血管病杂志.2018 年 9月 A 第 6 卷第 25 期