摘要 目的：探讨1例白塞病合并多重耐药菌患者全身皮肤严重病变的护理体会。方法：对患者进行加强皮肤评估、观察与护理、心理护理、用药护理、出院指导等针对性护理。结果：经过积极治疗及护理,患者全身皮肤恢复良好,康复出院。结论：白塞病病情复杂，通过评估患者的病情、分析皮肤溃疡的原因，选择合适的促进创面恢复的护理产品，促进肉芽组织的生长，结合有效的心理护理、皮肤粘膜护理、饮食护理、激素治疗的观察与护理、严格的多重耐药管理，有利于患者的病情康复。
关键词 白塞病 ；多重耐药菌；皮肤溃疡；护理
前言
白塞病是以复发性口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为表现的慢性全身性血管炎性疾病，其基本病理表现为皮肤黏膜、眼以及全身多系统的血管炎[1]。口腔溃疡发生率100%，是诊断白塞病的必要条件。皮肤病变发生率高达98%，以小血管和静脉为主，急性期为渗出性病变，管腔充血、管壁水肿，可为假性毛囊炎、结节性红斑、丘疹、痤疮、脓疱等，假性毛囊炎和结节性红斑最为常见，具有诊断意义[2]。会阴部溃疡发生率高达75%，主要表现为会阴部水肿、阴囊及阴茎皮肤溃疡伴瘙痒，50%的患者愈合后留有瘢痕。目前，临床上对该病的治疗尚未有根治的方法，停药后易反复发作，导致患者在肉体与精神上均遭受较大的痛苦，对其生活质量造成严重影响，是临床治疗中一个非常棘手的问题 ，及早干预和科学的护理对患者康复至关重要。现将本科收治的 1 例白塞病合并多重耐药菌患者严重皮肤病变病例报道如下：
一、病例介绍
患者，女性，78岁，患者因“咳嗽、咳痰，痰中带血20余天”于2019年10月14日到收住我院。入院查体：T36.9℃，P88次/分，R20次/分，BP126/70mmHg，患者神志清醒，留置胃管、尿管，时有躁动，口腔、会阴部可见多发溃疡，全身多处皮肤可见散在疱疹，以背部、四肢皮肤为主，部分有渗液，左下肢胫前皮肤可见 6cmx5cm 溃疡，创面腐肉覆盖，伴有黄色脓性分泌物渗出。诊断：1.肺部感染2.白塞病3.类风湿关节炎4.脑梗死后遗症。既往有脑梗史，长期卧床，无药物过敏史，长期服用激素。入院营养风险评分：〈3分，低营养风险。社会心理状态：疼痛耐受差，缺乏安全感。家庭经济状况：中等，市医保。
实验室辅助检查：白细胞计数 11.03X109/L，血红蛋白浓度 68g/L，中性粒细胞百分比 75%，血小板计数 275X109/L，葡萄糖 5.91mmol/L，白蛋白 28.0g/L，超敏C反应蛋白8.50mg/L，纤维蛋白原4.39，D-二聚体1110ug/L，痰液培养：鲍曼不动杆菌（++），为多重耐药。
二、治疗方案
1.予哌拉西林钠/舒巴坦钠及左氧氟沙星抗感染、止咳化痰、营养支持、免疫抑制剂等对症治疗。
2.准确评估皮肤伤口，做好资料收集。
3.请皮肤科会诊，正确处理伤口，选择合适敷料。
4.提升患者及家属风险意识。
5.住单间，接触隔离。
三、处理过程
1．清创，保持皮肤清洁，电磁波治疗仪照射30分钟，达到消炎、促进愈合作用。
2．创面涂上重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶，再敷上优拓磺胺嘧啶银脂质水胶敷料[3]。
3.予美皮康覆盖保护创面。4.隔日换药1次。
四、护理体会
1.医、护、患，三方缺一不可，紧密相连：医生、护士、伤口治疗师、营养师在评估患者病情共同制定可行的治疗方案起重要作用，患者及家属愿意接受治疗方案，才能使治疗措施可以顺利的、有序的、有目的地展开。
2.积极治疗原发病：控制感染是一切治疗措施的基础，合理应用抗生素及辅以甲强龙、沙利度胺片等免疫调节可促进溃疡创面的愈合。
3.饮食护理：口腔粘膜溃疡期宜选择高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流饮食。该患者鼻饲饮食，可通过肠内营养来补充体内缺乏的蛋白质、维生素和矿物质等营养元素，保护全身及皮肤组织，增强抵抗力和自我修复能力。
4. 心理护理： 因本病是慢性疑难病，病情长，易反复发作，经济负担重，致使患者情绪低落、心情烦闷、精神紧张，失去治疗疾病的信心，因此护理人员要积极、主动地关心患者，加强与患者及家属之间的沟通与交流，耐心的解释病情，以娴熟的技术、良好的服务态度，给予患者安全感、信任感，减轻患者的紧张情绪，调动患者的积极性，使之树立起战胜疾病的信心。
让患者认识到心情舒畅、豁达乐观有利于免疫功能和内环境达到最佳状态，有利于疾病的转归。
5.选择合适敷料 每次换药时准备评估伤口特征，根据伤口动态选择合适敷料。
伤口成因是自身免疫疾病所致，治疗关键在于大量糖皮质激素等免疫抑制剂使用，而激素治疗的停用可能会使伤口反复，因此与患者家属知情告知，得到理解配合至关重要。敷料的选择必须基于伤口床的情况、伤口周围皮肤情况以及患者的目标。对患者可以使用新型敷料以便保持皮肤的完整，例如透明膜敷料、水胶体敷料、软聚硅酮泡沫敷料等。 这些方法都可以起到缓解皮肤压红、保护皮肤的作用。重组牛碱性成纤维细胞生长因子，它对成纤维细胞、上皮细胞、真皮细胞、血管内皮细胞有促进和修复作用，从而能促进创面愈合，适用于无感染创面。
6.并发症的护理
6.1口腔护理 口腔溃疡是白塞病最常见的首发症状和必发症状，疼痛性溃疡不同程度的影响进食与说话，因此口腔护理十分重要。每天用碳酸氢钠溶液或制霉菌素溶液和0.5%灭滴灵注射液交替进行口腔护理 2 次[4]，动作宜轻柔，防止损伤粘膜，必要时可在溶液中加入5ml利多卡因注射液缓解溃疡疼痛。每次进食后用康复新口服液漱口，每次 10ml，含于口中 5～10min，溃疡面外涂碘甘油或锡类散，以利于溃疡愈合。
6.2阴护理 外生殖器溃疡常愈合较慢，疼痛剧烈。护理上应保持局部清洁与干燥，勤更换内裤，宜选择优质的纯棉内裤，保持局部的清洁，大小便后及时清洗会阴部，尿失禁患者留置导尿管，减少尿液浸渍溃疡面。溃疡局部可用庆大霉素注射液+地塞米松注射液冷湿敷，每天 2 次，每次 10～15min，再用复方多粘菌素B涂于溃疡面。
6.3皮肤护理 皮肤损害主要表现有全身散在皮肤结节性红斑、丘疹、皮肤针刺反应。在不损害组织或使细菌进入伤口的情况下，可使用生理盐水清洗伤口，对创面有坏死组织者，给予及时清创，清除坏死腐烂组织，必要时留取标本送检做药敏试验。应保持局部清洁，勤擦澡、勤更换衣物，局部皮肤破损处清洗或清创后，红外线照射30分钟，可以起到消炎、促进局部血液循环，增加局部血运，使创面保持干燥，降低渗出，有利于受损组织的再生和修复，然后创面涂上重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶，再敷上优拓磺胺嘧啶银脂质水胶敷料，银离子敷料呈网状纤维结构，因而更有利于创面渗出和引流，纳米颗粒具有较强的皮肤渗透性，可产生热效应，改善局部微环境；银离子能破坏细菌的细胞膜，使其通透性增加，导致细胞死亡；纳米银不怕水，在受到创面大量渗液、汗液影响时，抗菌作用强度会显著提升，避免了渗液、汗液及遇水造成的伤口感染[5]；最后予美皮康敷料覆盖保护创面，隔日换药1次。每次记录伤口大小、渗液情况，拍照留档观察伤口恢复情况，局部皮肤破损处禁忌搔抓、挤压。保持床面平整、清洁、干燥、无褶皱、无碎屑垃圾等，使用气垫床，每隔 ２ｈ 进行翻身，并调节气垫床压力大小，减少皮肤受压的时间。 移动患者时防止拖、拉、推等动作，更换床单或尿垫时，避免拖拽。
6.4激素及免疫抑制剂治疗后的副作用护理：激素长期治疗可产生严重副作用，如抑制免疫、诱发感染和形态学上的伤害。激素治疗期间应遵医嘱准确用药、逐渐减量，注意患者有无胃肠道反应、注意体温、血压及血象的变化。患者高热期间，室温保持在 20～22℃，鼓励患者多饮水，予物理降温，必要时药物降温，降温后注意体温、脉搏血压变化，以防虚脱，注意补充水分，及时更换汗湿衣物。
7.多重耐药菌的管理：患者置于单间隔离，尽量限制人员出入，加强医护人员及陪护的手卫生，做好标准预防，开窗通风，每周使用紫外线灯消毒，每次30-60min。合理规范使用抗生素。做好患者及家属的宣教工作，告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒液。
五、小结
白塞病为慢性疑难症，病程长，目前尚无有效的根治办法，停药后容易反复发作，尤其是反复出现全身皮肤溃疡等病变。对于皮肤病变的处理护理人员应予及早干预，可通过评估患者的病情、分析皮肤溃疡的原因，选择合适的促进创面恢复的护理产品，促进肉芽组织的生长，结合有效的心理护理、皮肤粘膜护理、饮食护理、激素免疫调节治疗的观察与护理、严格的多重耐药管理措施，有利于患者的病情康复。
参考文献
[1]McGonagleD,McDermottMF.Aproposed classification of the mmunologicaldiseases[J].PLoSMed,2006,3(8):e297.doi:10.1371/journal.pmed.0030297.
[2]SaadounD,WechslerB.Behcet'S disease[J].Orphanet J Rare Dis,2012,7(1):20.
[3]沈胜生 优拓敷料联合重组人表皮生长因子治疗深Ⅱ度烧伤效果研究《中国医学创新》第 15 卷 第 16 期 10.3969/j.issn.1674-4985.2018.16.030
[4]路霞,商晓蕾.白塞氏病21例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2009.15(1):63-64.
[5]吴仙蓉,冯晓玲，周天蓉.白塞病患者骨髓穿刺术后并发髂部皮肤溃疡的护理[J].中华护理杂志，2012,47（9）：826-827.