【摘要】本文综述了脑卒中后吞咽障碍康复护理的研究进展，包括脑卒中后吞咽障碍发生机制、康复护理开展的意义、多学科合作干预模式及康复护理内容。认为吞咽障碍的评估、进食管理、言语障碍训练、营养支持护理、及照顾者健康教育等护理措施相结合，可有效改善患者吞咽功能，避免并发症发生，提高患者生存质量。
【关键词】脑卒中；吞咽障碍；康复护理；研究进展
脑卒中是由于急性脑血管破裂或闭塞导致局部或全脑神经功能障碍所导致的神经功能缺损综合征，具有高发病率、高死亡率、高复发率和高致残率的特点，在我国人口死因中居第二位，仅次于恶性肿瘤［１］。 研究表明［２］，70%-80%初次发病的脑卒中患者经过急性期治疗后仍会发生不同程度偏瘫、失语、吞咽障碍和认知障碍等，其中脑卒中后吞咽障碍(Dysphagia after Stroke,DAS)发生率高达27%-85%［３］，是指患者因发生脑卒中导致下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管的结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物正常送到胃内，引起误吸、呛咳、营养不良和吸入性肺炎等，严重影响患者生存质量［４］。 吞咽障碍的发生作为造成脑卒中患者预后不良，甚至死亡的一个独立危险因素，严重影响了患者生命健康。本文是通过总结目前康复护理在脑卒中后吞咽障碍患者中的实施现状，为进一步提高患者生活质量和临床护理质量提供参考依据。
１.脑卒中后吞咽障碍的发生机制 吞咽障碍作为脑卒中后常见并发症，根据部位大致可分为大脑半球病变和以延髓为中心的脑干部病变。吞咽的生理过程可分为认知期、口腔准备期、口腔期、咽期、食管期五个阶段，脑卒中后引起的吞咽障碍多发生在前四个时期，严重影响患者经口进食的能力，引起多种并发症发生，直接或间接地影响患者的远期预后。
２.康复护理开展的意义 脑卒中后吞咽障碍最常见并发症包括误吸、吸入性肺炎和营养不良。 研究显示［５］，脑卒中相关性肺炎(Stroke – associated pneumonia, SAP)发生率为5%-30%，是脑卒中吞咽功能障碍患者的重要危险因素；同时，卒中后营养不良作为导致患者预后不良的独立危险因素，发生率高达6.1%-62%［６］。 据文献报道［7］， 及时有效的早期康复护理干预有助于并发症的减少和生活质量的提高。护理人员应在患者病情平稳后24-72h开始对患者进行个性化、循序渐进的康复护理干预，尽可能地帮助患者改善吞咽功能，提高生存质量。
３.康复干预模式 吞咽障碍是一个以症状学诊断为基础的交叉学科，涉及康复领域广泛，包括急诊救治到临终关怀的各个环节。 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识中提及，吞咽障碍的评估与治疗需要建立起一个多专业人员参与、密切合作的团队。 国内外研究显示［8，9］，多学科团队合作(multidisciplinary team,MDT)作为目前国际上公认的疾病康复期有效的干预模式，可以将不同学科专业人员有机结合，包括医生、言语治疗师、护理人员、营养 咨询师、心理咨询师等，对吞咽障碍患者实施全面的康复护理，促进患者预后和生存质量的改善，减少卒中后肺炎等相关并发症发生。多学科吞咽障碍小组的组建有助于各专业人员共同协商讨论，为患者提供最专业、最安全的治疗方案。
４.康复护理内容 4.1 吞咽障碍筛查与评估 目前临床常用的筛查评估工具包括洼田饮水试验、ＥＡＴ－１０吞咽障碍筛查工具、反复唾液吞咽实验、吞咽障碍程度分级、吞咽障碍疗效评价、标准吞咽功能评定量表等，其中洼田饮水实验是目前应用最多的较为有效的方法［10］，而对于筛查工具不能确定是否存在吞咽障碍的患者，可通过吞咽造影检查、吞咽电视内镜检查、超声检查等影像学检查进行评价，其中吞咽造影检查被认为是评价吞咽障碍的“金标准”。4.2 言语障碍的训练 言语、构音及吞咽都是非常复杂的感觉运动功能，肺、气管、喉、腭、咽及口面部等既是构成口咽吞咽功能的关键部分，也是语言系统的组成结构，正常的吞咽及言语功能都需依赖此功能区完整的中枢和外周神经的支配。因此，吞咽障碍常并存语言障碍的发生，在评估、治疗及护理吞咽障碍时，需要同时将言语障碍考虑在内。研究显示［11］，患者一经诊断为言语障碍，应尽快进行语言康复训练，帮助患者尽早恢复语言理解能力和表达能力。 常用的训练方包括松弛训练、呼吸训练、语音训练、减慢言语速度、音辨别训练、克服鼻音化及费力音的训练等。语言康复训练对脑卒中言语障碍患者功能恢复有明显的促进作用，有利于提高患者的生活质量，帮助患者早日回归家庭和社会。
4.3营养支持护理 据国内外文献表明［12］，卒中早期吞咽障碍将明显增加患者误吸及肺炎的风险，减少经口进食量，导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加卒中患者的死亡率和不良预后，而卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。因此，营养支持护理对于脑卒中吞咽障碍患者来说至关重要。 护理人员需应用临床推荐的成人住院患者营养风险筛查工具（NRS-2002） 对入院患者进行营养风险的筛查评估，当NRS-2002分数≥3分时即存在营养风险，需要为患者制定营养支持计划。4.4 照顾者健康教育 国内外研究显示［13，14］，脑卒中患者主要照顾者在患者住院期间参与学习，接受充足的信息，可明显减少他们出院后的恐惧心理，提高生活质量。 我国脑卒中患者照顾行为几乎均由家属承担，在脑卒中患者康复过程中扮演了重要角色。如果病人在住院期间照护者能够了解并掌握吞咽障碍病人的康复相关技巧，使康复训练得以延续，不但可以提高吞咽效果，还可以降低并发症的发生［15］。因此，护理人员在关注患者的同时，还应对家庭照顾者进行相应的心理评估及指导，减轻照顾者的心理压力，使其在脑卒中患者的心理社会支持方面发挥积极推动作用。
综上所述，对于脑卒中并发吞咽障碍的患者，护理人员应遵循早期、主动性、个体化以及多学科团队合作的原则对患者进行康复护理干预。从而加快患者的吞咽功能恢复，让患者尽早的康复恢复。
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