[摘要] 目的 分析湖北省枣阳市第一中学一起校内结核病聚集性疫情的流行病学调查结果。方法 采用描述性流行病学的研究方法，对湖北省枣阳市第一中学2019年结核病聚集性疫情中患者的资料进行分析。结果 枣阳市第一中学共发现15例肺结核病例，均集中在校内首发病例班级，首发病例与此次学校疫情存在密切流行病学关联；依据流行病学推理，结合追溯结果综合分析初步认定首发病例接触的1例患肺结核的非直系亲属为此起学校结核病聚集性疫情的传染源。结论 湖北省枣阳市第一中学校内结核病聚集性疫情是由校内首发病例接触的1例患肺结核的非直系亲属引起。
[[关键词] 结核病；聚集性疫情；传染源追溯；湖北省枣阳市第一中学；流行病学
结核病是由结核杆菌感染所引发的慢性传染病，结核杆菌会侵袭人体各种器官，其中以肺结核病最为常见，是全国重点控制的传染性疾病之一[1-2]。青少年正处于青春发育期，免疫力波动不定，是结核病易感人群之一。同时因学生学习压力大、生长发育快，当不重视卫生健康、营养不良时会导致抵抗力下降，大大增加感染结核杆菌的风险。并且学校内学生高度集中，相互间有着密切的交往与接触，一旦校内出现传染性结核病患者，极易爆发结核病聚集性疫情[3-4]。而疫情不仅会引起学生家长及社会各界的恐慌，也会给学校的正常教学秩序带来负面影响。基于此，本研究对2019年5湖北省枣阳市第一中学发生的学校结核病聚集性疫情进行流行病学溯源分析，旨在有效控制结核疫情的发展，保护广大人民群众的身体健康。现将具体内容报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 2019年4月6日上午8时左右，枣阳市疾控中心接到传染病自动预警系统信息：枣阳市第一中学1名学生诊断为肺结核（痰涂片阳性）。市疾控中心接报后现场调查核实为学生疫情后，立刻对该病例及其密切接触者进行结核病筛查，并于后期开展了流行病学调查和处置。
1.2 方法 2019年4月11日，对患者同班学生和代课教师首先进行结核菌素（PPD）试验筛查，严格遵照无菌操作程序实施PPD试验，选择1ml容量的兰芯注射器，4-5号针头，选取前臂掌侧中下1/3处为注射部位(此处皮肤薄嫩，反应敏感易观察)，同时要避开疤痕、血管和皱褶处。首先使用75%酒精消毒局部皮肤，以皮内注射法将PPD 0.1ml(含5个结素单位)缓慢注入，注射深度适宜。完成注射后禁止按压、揉搓注射部位，72h内禁止洗澡，洗脸时尽量避开注射部位，尽可能避免用激素类的药物，如果有其它反应请到有关医院检查处理。注射后72h用卡尺测量硬结纵横直径，硬结平均直径=(纵径+横径)/2。阴性（-）：硬结平均直径＜5mm或无反应者为阴性。阳性反应（+）：硬结平均直径≥5mm者为阳性。其中5mm≤硬结平均直径＜10mm为一般阳性；10mm≤硬结平均直径＜15mm为中度阳性；硬结平均直径≥15mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。在PPD试验结束后对PPD阳性学生以及PPD阴性但出现可疑结核病症状的学生进行胸部X线片及痰涂片+培养，若胸片上有明确的结核灶，同时痰涂片或培养发现结核菌阳性，可以诊断为肺结核病例。
2 结果
2.1 首发病例病情发展情况及 患者于2019年2月中旬春节期间出现咳嗽、咳白色泡沫痰。3月初出现咳嗽、咳痰加重、伴乏力、夜间盗汗、体重减轻，偶有发热（38°C左右）症状，经抗炎、止咳治疗，病情无好转。4月初胸闷、气短逐渐加重，偶有咯血，不能参加课间操活动。4月4日患者到枣阳市一医院就诊，收住该院感染科治疗。该患者于2019年4月6日确诊肺结核，痰涂片检查为(3＋)，为双肺继发性结核（初治、涂阳），后补充诊断同时患有肠结核等疾病。患者为首发病例，病情较重，传染性强，且病程拖延2个月方得到有效治疗，可能为此次校内结核病疫情的传染源。
2.2首发病例密切接触者筛查结果 2019年5月8日，经省、市专家集体会诊共发现15例肺结核病例，诊断分类为确诊肺结核病5例，其中耐多药患者3例（包括首发病例），单耐利福平2例，临床诊断病例10例；职业分类为学生患者14例，均为高一（18）班学生，教师患者1例，为高一（18）班代课教师。截止目前没有发现相关联的新病例，患者正在规范治疗管理中，疗效良好。
2.3 学校疫情流行病学关联性确定 首发病例发病早，症状危重，排菌量大，与同班同学生活学习密切接触，且冬春季门窗关闭紧密，无消毒措施，传播途径通畅，患病人员全部集中其所在的高一（18）班，因此首发病例与此次学校疫情存在密切流行病学关联。所有病例是否为同一传染源，有待进一步研究分析。
2.4 首发病例的传染源追溯
2.4.1 居住镇、村2016-2018年结核病疫情传染源追溯 2016-2018年，首发病例所在的七方镇报告肺结核病例151例。①学生病例1例，健康体检时被发现，2018年1月报卡，当时为枣阳一中高三（16）班学生，现已经完成疗程，未发现首发病例与其存在流行病学关联。②耐多药病例1例，2017年诊断为耐多药结核，一直在襄阳市结核病院进行耐多药治疗。经核实该病例的耐药基因位点和本疫情首发病例有所不同，流行病学调查亦未发现两者存在流行病学关联。③首发病例现住址七方镇箱庄村共报告初治肺结核病例4例（报告时间为2018年4-7月）。4例病例分别居住在箱庄1组、2组和4组，首发病例所在箱庄村6组此间无病例报告，首发病例与4例病例无接触史，未存在流行病学关联。
2.4.2 枣阳一中2018年结核病疫情传染源追溯 2018年9月至今，枣阳一中入学体检发现PPD试验强阳性者7例，共报告1例学生肺结核病例。该病例发现后即休学1年接受治疗，现仍在休学中，未发现其与首发病例存在明确流行病学关联。
2.4.3 家庭成员结核病疫情传染源追溯 首发病例父亲、母亲、哥哥、爷爷、奶奶所有家庭成员均未患过结核病，未发现其与首发病例存在明确流行病学关联。
2.4.4 其他结核病疫情传染源追溯 ①首发病例曾于2018年7—8月到其母亲打工地厦门探亲，在旅途中和厦门居住期间未接触到结核病患者和发热、咳嗽、咳痰等疑似症状者。
②首发病例就读初中及枣阳一中教职工均未发现与首发病例存在明确流行病学关联。③在进行非直系亲属结核病疫情的传染源追溯时发现，首发病例与患肺结核的非直系亲属XXX有过密切接触。武汉市肺科医院实验室检测首发病例菌株耐药谱为INH、RFP、EMB，宜昌市第三人民医院实验室检测XXX的耐药谱为INH、RFP、EMB，OFX，两者耐药基因位点基本相同，依据流行病学推理，结合追溯结果综合分析初步认定XXX是首发病例的传染源的可能性较大，为此起学校结核病聚集性疫情的传染源。
3 讨论
在2014-2018年全国学生肺结核疫情变化趋势及特征分析中指出2018年全国肺结核发病率发病率为17.97/10万，与2014年相比上升了29.19％。每年3、4月份为学生肺结核报告高峰，东部地区疫情较低，中部和西部地区疫情较高；2018年各年龄组学生报告发病例数构成比中，高中阶段(16～18岁组)占比最高，其次是大学本专科阶段(19～22岁组)[5]。本研究中湖北省枣阳市第一中学于2019年4月发现结核病首发病例，并于5月诊断15例结核病患者，出现校内结核病聚集性疫情，与以上资料提供的学校疫情发生的高发人群、时间基本相同。
首发病例于患者于2019年2月中旬-3月初出现异常体征，但由于对结核病不了解，到4月4日患者才到枣阳市一医院就诊，收住该院感染科治疗。该患者于4月6日确诊为肺结核。经历2个月，期间患者正常参与学习、生活活动，和同学、师生密切接触，可能为此次校内结核病疫情的传染源。在对首发病例密切接触者进行筛查后共发现15例肺结核病例，均为高一（18）班师生。依据流行病学推理首发病例与此次学校疫情存在密切流行病学关联。在后期首发病例的传染源追溯的过程中，排除首发病例与居住镇、村2016-2018年结核病疫情、枣阳一中2018年结核病疫情、家庭成员结核病疫情的关联性。但在进行非直系亲属结核病疫情的传染源追溯时发现，首发病例与患肺结核的非直系亲属XXX有过密切接触，经武汉市肺科医院实验室检测首发病例与患肺结核的非直系亲属XXX菌株耐药谱发现两者耐药基因位点基本相同。依据流行病学推理，结合追溯结果综合分析初步认定XXX是首发病例的传染源，至此明确此起学校结核病聚集性疫情的传染源。
此次疫情在校内传染的原因为：首发病例在发病后未引起自身、家人的重视，未及时告知学校，继续带病上学；在首发病例校内学习生活期间，症状不断加重，也未引起校方的重视，让患者不断将结核杆菌播散到外界环境中。针对此次校内结核病聚集性疫情，要采取以下措施：①针对首例病例以及后期筛查确诊的结核病患者，应当严格遵循《学校结核病防控工作规范(2017版)》的相关要求：痰检阳性的患者以及重症患者出院后均需要休学或休假居家隔离治疗，完成疗程；菌阴患者规范治疗2个月后，并连续两次痰检阴性方可入校[6-7]。②学校要安排专门人员开展晨午检，追踪校内学生及职工缺课、缺勤情况；核实学生及职工缺课、缺勤具体原因，并了解其健康状况后汇总到校医室[8-9]；密切关注上述人员的身体健康状况，一旦发现有疑似结核病症状者要及时报告并安排其到结核病防治所进行检查治疗[10-11]。③学校加强消毒、通风力度，定期进行消毒、通风效果质量检查。学校每天使用过氧乙酸喷洒消毒教室、宿舍、食堂、办公室等场所，保证学习生活环境的卫生[12-13]。学校适当增加每周体育课课时，要求学生课间进行室外活动，增强学生体质。④利用广播、宣传板报、宣传单、活动周等多种形式进行结核病的健康教育，向全校师生、职工普及结核病防治常识；并定期进行家访，向家长普及结核病防治知识，提升家长对结核病的认知，配合学校进行防治[14-15]。
综上所述，湖北省枣阳市第一中学校内结核病聚集性疫情是由校内首发病例接触的1例患肺结核的非直系亲属引起，学校要在今后多部门、多环节合作防治结核病，避免再次发生聚集性疫情。
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