摘要：目的：分析重症监护病房(ICU)重症肺炎用药后鲍曼不动杆菌(Ab)定植检出率及对病死率的影响。方法：选取2017年10月—2019年7月使用碳青霉烯治疗重症肺炎患者152例，对其临床资料作回顾性分析，经多因素Logistic回归分析显示，Ab定植的独立危险因素为意识障碍、机械通气时间＞7d，Ab定植重症肺炎患者死亡的危险因素为APACHEⅡ评分高、碳青霉烯耐药、不针对性治疗。结论：ICU重症肺炎患者用药后Ab定植发生率高，碳青霉烯耐药、高APACHEⅡ评分及不针对性治疗则可增加Ab定植重症肺炎患者病死率。
关键词：重症监护病房;肺炎;鲍曼不动杆菌;碳青霉烯;病死率
近年来，随着抗生素大量应用，Ab耐药现象愈加常见，并出现对3种以上抗生素均耐药的多重耐药菌株。耐药Ab定植会大大增加患者感染风险，并可能导致患者预后不良甚至死亡。因此，现对ICU使用碳青霉烯的152例重症肺炎患者进行调查分析，了解其Ab定植情况，并对Ab定植影响因素及导致患者死亡的影响因素进行分析，以期为临床制定针对性的防范措施提供可靠依据，报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选取2017年10月—2019年7月医院使用碳青霉烯治疗重症肺炎患者152例并对其临床资料作回顾性分析，男87例，女65例;年龄52～83(67.46±6.83)岁。以Ab定植与否分为Ab定植组(n=56)与无Ab定植组(n=96)，再以预后情况将Ab定植患者分为死亡亚组(n=27)与存活亚组(n=29)。
1.2选择标准
(1)纳入标准:①符合美国肺协会医学分会制定的有关重症肺炎的诊断标准;②建立人工气道，实施机械通气治疗;③均应用碳青霉烯至少7d;④可获取合格的呼吸道分泌物标本。(2)排除标准:①既往有Ab定植史;②ICU住院时间不超过3d;
③临床资料不完整。
1.3观察指标与方法
1.3.1标本采集及分离鉴定
患者应用碳青霉烯7d后，采用咯痰法或经人工气道吸引法采集呼吸道分泌物标本。将采集到的合格标本置于无菌试管内，于35℃培养箱中培养48h，具体操作依照《全国临床检验操作规程》(第3版)开展。应用梅里埃VITEK2Compact全自动细菌鉴定系统对菌株鉴定，并依据“医院感染诊断标准(试行)”对Ab定植进行判定［6］。
1.3.2临床资料
收集性别、年龄、合并症情况(如糖尿病、冠心病、脑血管病等)、意识障碍、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)、血清白蛋白水平、机械通气时间、有无碳青霉烯耐药、是否进行针对性治疗等资料。
1.4 统计学方法
应用SPSS20.0软件处理数据。正态分布计量资料以(x珋±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料以频数或率(%)表示，比较采用χ2检验;危险因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结 果
2.12组临床资料比较
152例重症肺炎患者中，Ab定植组患者56例(36.84%)，无Ab定植组患者96例(63.16%)。2组患者性别、年龄、合并症情况、A-PACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，Ab定植组中意识障碍患者比例、机械通气时间＞7d患者比例高于无Ab定植组(P＜0.01)，血清白蛋白水平低于无Ab定植组(P＜0.01)。
2.2亚组间临床资料比较
死亡亚组和存活亚组患者性别、年龄、合并症、意识障碍、血清白蛋白水平、机械通气时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，死亡亚组APACHEⅡ评分、碳青霉烯耐药患者比例、不针对性治疗患者比例均高于存活亚组(P＜0.05)。
2.3Ab定植的多因素Logistic回归分析
以有无出现Ab定植为因变量，将表1中有统计学意义的项目作为自变量行Logistic回归分析，结果显示意识障碍、机械通气时间＞7d为Ab定植的独立危险因素(P＜0.01)，见表1
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以Ab定植重症肺炎患者是否死亡为因变量，结果显示APACHEⅡ评分高、碳青霉烯耐药、不针对性治疗为Ab定植重症肺炎患者死亡的危险因素(P＜0.05)，见表2
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。
3讨论
碳青霉烯类抗菌药物为β-内酰胺类抗菌药的一种，常应用于重症肺炎等重症感染的治疗中。但研究证实，碳青霉烯类抗菌药可导致患者内环境发生改变，致使菌群微生态紊乱，易诱导出耐药菌，尤其是多重耐药Ab。本研究通过对ICU重症肺炎患者Ab定植的影响因素进行Logistic回归分析发现，意识障碍、机械通气时间＞7d是导致患者Ab定植风险增加的危险因素。意识障碍患者更易出现Ab定植，阳竞等［10］研究亦显示，意识障碍患者Ab定植发生的危险性是无意识障碍患者的3～4倍。分析其原因是意识障碍可致咳嗽、咯痰等生理反射能力减弱甚至丧失，不能将呼吸道分泌物顺利排出，则可增加Ab侵袭及定植的几率，提示对于意识状况差的患者应及时对其呼吸道分泌物进行清理，并做好口腔、呼吸道等处清洁工作。Ab定植组机械通气时间＞7d比例明显较未定植组高。且研究表明，机械通气时间每增加1d，细菌在呼吸道定植或感染发生的风险会相应提高1%。这可能由于机械通气时间过长削弱呼吸道生理防御功能，同时降低气道黏膜纤毛的廊清能力，更易于Ab在气道定植，提示应尽量缩减重症肺炎患者有创通气时间，必要时以无创通气模式取代有创通气，以对Ab定植起到预防作用。碳青霉烯耐药Ab定植并引起感染后，临床常由于未合理应用抗生素，导致患者治疗时机被延误，从而出现死亡等严重后果。另外，死亡亚组不针对Ab治疗比例较存活亚组高，提示应对存在Ab定植的重症肺炎患者合理地进行针对性治疗，以降低Ab感染发生率，使患者获得良好预后。
结束语
综上所述，ICU重症肺炎使用碳青霉烯后发生Ab定植的几率较高，除与应用此抗菌药物有一定关系外，意识障碍、机械通气时间亦为其独立危险因素。而碳青霉烯耐药、高APACHEⅡ评分及不针对性治疗则会导致患者死亡风险提高。提示应针对上述因素采取相应的防控措施，以降低Ab定植发生率及Ab定植后患者病死率。
参考文献
［1］阳竞，胡海.脑卒中相关性肺炎患者多重耐药菌感染病原学特点与相关因素分析［J］.临床和实验医学杂志，2018，17(13):1400-1403.
［2］潘丽娟，王荣丽.呼吸机相关性肺炎病原菌的分布及危险因素分析［J］.中国感染与化疗杂志，2019，19(4):363-365.
［3］钟瑞雪，谢伟贤，周少雄，等.ICU危重症患者呼吸机相关感染的病原菌分布及耐药性分析［J］.国际医药卫生导报，2019，25(11):1730-1733.