摘要:目的探讨血栓弹力图（Thrombolastraphy, TEG）在体外循环下二尖瓣置换术患者的应用价值。方法是选择46例患者进行心脏二尖瓣置换，随机分为血栓强度图组(n = 23)和经验治疗组(n = 23)。血栓强度分布图组监测手术前、体外循环前、体外循环后、胸骨关闭前后的TEG，观察反应时间、凝固时间、血栓最大幅度和凝固角度等参数，并注入冷冻新鲜血浆经验性治疗组根据血量和血气分析结果进行管理，经验性出血治疗1 000 ml，外加600 ml红细胞、500 ml冷冻新鲜血浆、6 u冷沉淀和1人血小板。观察到两组患者的手术时间、灌注、出血、输血、冷冻血浆、冷沉淀和血小板数据，以及手术后6小时、术后24小时、二级干预病例数、30d死亡率等指标。因此两组患者术前凝血功能与体外循环时间无统计学差异；各种血液制品如红细胞的出血和灌注量低于有经验的治疗组(p < 0.01)；6小时和24小时后脉冲速率血栓形成直方图与较有经验的治疗组相比显着下降(p < 0.01)；在经验性治疗组，有一名患者因术后流量较大而进行了第二次胸腔积液手术。两组患者均无30 d死亡。结论TEG可以调节心脏瓣膜改变患者的凝血功能，减少血液制品灌注量，减少手术及术后出血量，具有较大的临床意义。
关键词: 血栓弹力图; 心脏双瓣膜置换术; 抗凝治疗; 血常规; 凝血功能
引言
心脏瓣膜置换术是治疗瓣膜性心脏病的有效手段，可显著改善心肌功能，相关研究指出双瓣膜置换术患者因创伤、凝血因子消耗等造成凝血功能改变，术后血栓发生风险增加，因此术后一般采取抗凝治疗。常规凝血试验了解凝血状态，无法反映凝血全貌，可能延误治疗，影响预后。血栓弹力图用于对血液整体状态进行分析，为抗凝治疗提供指导。
1、资料与方法
1.1 一般资料
研究对象是2016年5月至2017年6月期间在弋矶山医院接受抗凝治疗的46名心脏瓣膜患者。这些课题的状况符合心脏瓣膜的临床诊断标准并得到确认。将这46例患者随机分为观察组和对照组，每组各有23例患者。在观察组患者中，11人为男性，12人为女性；其年龄为39～67岁，平均年龄为（53.14±12.58）岁；其中12例进行双瓣膜置换术，11例进行主动脉瓣置换术。在对照组中，有10名男子和13名妇女；其年龄为38～68岁，平均年龄为（52.95±13.17）岁；；其中13例进行双瓣膜置换术，10例进行主动脉瓣置换术。比较两组患者的一般数据，p > 0.05，可比。
1.2 研究方法
两组患者均在心脏瓣膜置换术后接受抗凝治疗。方法如下:(1)确认患者心脏瓣膜手术后24 ~ 72小时内可以进食后，让他口服华法林5mg/d，继续服用3d。(2)手术后第二天，肝脏和钠每6小时注射一次，剂量为0.5毫克/千克。在此基础上，利用TEG为观察组患者调整进行抗凝治疗的方案。方法如下:(1)使用TEG(制造商:美国海象公司)仪器动态监测患者凝血状态。(2)TEG仪器的使用如下:(2)TEG:上午使用装有钠酸奶抗凝剂的真空采血船和装有肝脏鸡奸的真空采血船，在病人的空腹状态下采集3ml的血液。在TEG仪器通道1中添加浓度为3.8%至20μL的Nacl溶液，并在20μL的硝酸钠提取静脉中添加血液样品。TEG仪器通道2、3和4在肝细胞血管中装有活化剂和血液样品。然后在四个通道中添加ADHD(亚丁二磷酸)和AA(花生四烯酸)添加剂，以检测ADP和AA基因对患者血小板的抑制。3)根据其混凝状态检测结果，调整患者对华法林的利用情况:1)当INR(混凝状态国际标准报告)小于1.0时，每天增加药品量四分之一，并在服用3d连续药物后检查其混凝状态。(2)当INR为1.1 ~ 1.7时，每天增加四分之一的药物量，并在3d连续治疗结束后检查其凝血状态。(3)如果INR在1.8至2.4之间，保持原药剂量。(4)当INR为2.5 ~ 3.4时，在保持原药2 ~ 3.0剂量后检查其凝血状态，如果INR > 3.0，每天将其用药量减少四分之一，并在连续服用2~3d药物后检查其凝血状态。(5)如果INR为3.5 ~ 4.4，则应停止药物1d，并每天检查其凝血状态，以决定是否应根据INR继续服用该药物。(6)如果INR的范围为4.5至4.9，则禁止使用1d药物，心脏外科医生应酌情减少药物数量。(7)如果INR大于5.0，则停止2d药物，并在必要时由心脏外科医生减少。
2、结果
年龄、性别、原发红细胞比率、血小板数量、纤维蛋白、D-2、术前凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等指标无统计学差异(p > 0.05)，见表1。
表1两组患者术前一般情况对比
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两组患者体外循环时间、术中输液量、尿量、超滤量无统计学差异(p > 0.05)。如表2所示，经验治疗组手术时间、手术过程中出血明显高于TEG组(p < 0.01)，悬浮红细胞、冷冻血浆、冷沉淀和血小板输注量也高于TEG组(p < 0.01)。手术后，6h和24h的引入吞吐量明显高于TEG组(p < 0.01)。在经验性治疗组，2例患者因手术后入路流量而进行了第二次计划外胸腔镜手术，TEG组无患者进行第二次手术。这两个群体都没有死亡(见表3)。
表2两组患者手术期间情况对比
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表3两组患者术后情况对比
3、讨论
心脏瓣膜置换术主要用于改善心脏瓣膜狭窄，手术通过置换人造心脏瓣膜来达到治疗目的，但人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容易激活凝血系统，诱发血栓，进而危及患者生命。因此在心脏瓣膜置换术后一般需要使用抗凝药物来预防血栓。
相关报道指出常规凝血使用检测抗凝功能不能准确反应凝血异常状态，可能延误治疗，患者术后血栓发生率仍较高。黄梅梅等报道中常规抗凝治疗后血栓发生率23.08%。血红蛋白、红细胞压积和血小板计数可能会因为做手术出血、术后渗血、进行体外循环都会出现比较大的变化，因此在治疗中的指导意义有限。血栓弹力图是血栓弹力仪描绘的特殊图形，反应时间(R)提示样品尚无纤维蛋白形成，凝固时间(K)提示样品开始形成纤维蛋白，两侧曲线最宽距离(MA)提示血栓形成的最大幅度，最大凝固时间(m)，表示凝固时间至最大振幅的时间，血栓弹力图(ε)提示血栓弹性大小。血栓弹力图可以对凝血、血小板聚集和纤溶指标动态监测的一种手段，其在心脏搭桥手术中应用效果显著。血栓弹力图反应血液整体状态，为抗凝治疗提供可靠的参考。在血栓性疾病中R值和K值明显减少，MA值和ε值则明显增大。凝血因子缺陷性疾病中，R值和K值明显增加，MA值和ε值明显降低。血栓弹力图R时间延长，提示凝血因子功能不足或受抗凝药物影响，反之，提示血栓风险高;K时间和Angle角共同反应了血凝块生成速度，给临床提示纤维蛋白原功能情况;MA值增大，提示血小板功能亢进;反之提示功能低下;LY30百分比和EPL百分比均反映纤溶系统功能，增大提示纤溶亢进。两组术后3d和7d的血常规指标和凝血功能指标比较存在显著差异，分析血栓弹力图在对接受心脏瓣膜置换术的患者进行抗凝治疗中的应用价值，得出相同的结果。合理调整抗凝药物的剂量对血常规和凝血功能的改变有显著的价值，血栓弹力图可以筛查术前凝血异常，评估凝血全貌，判断出血风险，更好地指导用药。
综上所述，血栓弹力图动态监测为心脏瓣膜置换术患者抗凝治疗提供指导，降低血栓发生率。
参考文献
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