摘要：呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症医学科机械通气患者最常见的感染性疾病之一，声门下滞留物与VAP的发生发展密切相关。本文就机械通气患者声门下技术的吸引对VAP的影响、方式、气囊压力等方面进行综述，以帮助医护人员全面了解声门下技术预防呼吸机相关性肺炎的重要性及发展的现状。
关键词：呼吸机相关性肺炎；持续声门下吸引；间歇声门下吸引
机械通气是治疗危重症呼吸衰竭患者呼吸支持的有效方法，常发生呼吸机相关性肺炎等并发症。呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）是指行气管插管或气管切开的患者在接受机械通气48h后所发生的肺炎及机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎[1]。近年来，随着气管插管行机械通气病人的逐步增加，呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率居高不下。有研究显示，机械通气治疗患者VAP发生率为20%-75%，病死率为20%-50%[2]。大量文献已经证实, 声门下吸引预防和延迟VAP发生的有效性,也已将建立人工气道病人行声门下分泌物引流作为1B级的推荐级别[3]。本文就声门下吸引预防VAP的相关研究综述如下。
1 声门下吸引的概念
声门下吸引（subglottic secretion drainage,SSD）指对声门下、气囊上之滞留物进行持续或者间断吸引的一种护理操作技术[4]。它使用高容低压型可冲洗式气管导管，这种导管的内侧壁有一条声门下吸引管为单行腔道，直通气囊的上缘，该腔道末端可连接注射器进行冲洗和抽吸，或连接一次性吸引导管与收集瓶和中心负压装置连接进行持续声门下负压吸引[5]。
2 声门下吸引对VAP的影响
人工气道的建立破坏了呼吸道正常的防御功能, 咳嗽和吞咽反射减弱, 特别是经口气管插管的患者, 口腔经常处于开放状态, 自洁能力下降, 会使大量的细菌在口腔内生长繁殖。同时, 经口气管插管也使口腔护理难度大大增加, 导致口咽部分泌物很难彻底清除, 难以清除的口咽部分泌物、口咽部定植的细菌下行滞留在声门间隙, 在此区域形成“黏液湖”, 构成了细菌储存库[6]。该积液的容量在3毫升至15毫升之间，此处的细菌浓度可以达到108～1010cfu /ml[7]。王煜等[8]研究发现，声门下滞留物与下呼吸道分泌物病原菌一致率为 62.8%。杨友刚等[9]对ICU18例有创机械通气的患者的研究发现，声门下吸引治疗在临床有创机械通气治疗患者的呼吸机相关性肺炎的预防上效果显著，应在临床上加大推广力度。喻丹[10]对心脏瓣膜病术后进行机械通气430例的患者的研究发现，持续声门下吸引和间歇声门下吸引组VAP发生率、机械通气时间和ICU住院时间均短于常规传统吸痰组。有研究发现，持续声门下吸引使呼吸机相关性肺炎发生率明显降低，每天平均气道护理时间及气管套管置管时间均明显缩短[11]。目前已有多项研究结果证实气囊上滞留物与早发VAP的相关性，使用带SSD的导管，无论是持续还是间歇吸引，与不引流气囊上滞留物对比，均可降低VAP发生率[3]。
3 声门下吸引的方式
3.1持续声门下吸引
临床上大多采用墙式中心负压吸引装置行持续声门下吸引，即将可冲洗式气管导管附加 吸引管腔一端连接一次性痰液收集器，另一端连接墙式负压吸引装置，用恒定的负压做持续吸引。贺秋园对已建立人工气道并接受机械通气治疗的80例患者进行研究，证实采用可冲洗的气管插管，行持续声门下吸引术组的患者声门下滞留分泌物为革兰阳性菌菌落的比例低于常规气管导管组。霍玉萌等[14]对纳入的10篇文献进行Meta分析显示，持续声门下吸引可显著降低VAP的发病率。优势在于，声门下一旦滞留口鼻腔分泌物，可立即通过负压吸出分泌物，阻止声门下分泌物在气囊上滞留。不足之处在于长期吸引易造成局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等情况。
3.2间歇声门下吸引
行声门下吸引方法前需保证气管切开套管气囊压力合适，在压力25-30cmH2O范围内用20ml无菌注射器连接气管切开套管的冲洗口，先抽吸干净气囊上聚积的分泌物，再使用无菌生理盐水10ml对气囊上方进行反复冲洗抽吸，直至肉眼看见抽出的冲洗液清澈为止[15]。吸引频率文献报道也各有不同[16]。有研究者认为间歇声门下吸引的间隔时间不能太长，以 4 h/次为宜，以免分泌物黏稠时堵塞[17]。经过查找文献，采用每隔 2小时吸引一次 ，负压在 50—80 mmHg之间，气囊压力维持在25-30cmH2O范围内，进行间歇声门下吸引，可以有效的减少声门下积液，减少误吸量，预防感染的继续加重，缩短机械通气的时间，减少ICU入住时间，降低患者治疗费用。
4 气囊压力
气囊压力控制是减少VAP发生率的重要措施，中华医学会重症医学分会推荐气囊内压力保持在25～30 cmH2O, 可充分发挥气囊的作用, 封闭气道并相对固定导管[3]。当气囊压力低于25cmH2O时，不能有效封闭气囊与其气管内壁的间隙，导致气囊上滞留物进入下呼吸道。而当气囊压力高于30cmH2O时容易阻断气道黏膜的血流，造成黏膜缺血、坏死[21]。由于气囊压力随着时间的延长压力均逐渐减小，因此，有必要定时监测气囊压力并及时校正，在连接前应先进行声门下吸引，以防止气囊上方分泌物因气囊体积缩小而滑向气道深部引起误吸。近年来有Meta分析显示，持续监测和控制人工气道气囊压力可降低机械通气患者VAP发生率。对于气囊压力的监测间隔时间，国内VAP的预防指南并没有明确。有研究者[24]认为气管切开患者采用持续声门下吸引后的气囊压降低较明显, 临床应每隔3h监测调整一次气囊压。
5 声门下吸引负压值的选择
国外的呼吸机相关肺炎（VAP）预防相关指南中推荐负压值为：持续声门下吸引使用20mmHg（1mmHg=0.133KPa），间歇声门下吸引使用100mmHg-150mmHg。 国内声门下吸引负压范围尚无统一标准，临床研究中使用声门下吸引负压值范围在20～150 mm Hg, 其中以60～80 mm Hg居多[28,29,30]。有学者[31]认为 30 mm Hg负压水平吸引效果最好，能够更有效地减少吸引管道的堵塞并降低VAP的发生。有研究证实采用20-80mmHg范围内进行持续声门下吸引均能有效清除气囊上的滞留物，减少VAP的发生率[28,32]。但又有研究显示, 采用恒定压60-80mmHg持续声门下吸引引起肉眼可见气道出血的发生率为7.1%。
6.小结
气囊上滞留物引流预防VAP发生的主要机制可能是通过减少污染性气囊上滞留物进入下呼吸道, 阻止或减少细菌的接种, 从而减少VAP的发生[37] 。《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018）》[30]指出应用装有声门下分泌物吸引管的气管导管，可降低VAP的发生率并缩短住ICU的时间。多项研究表明无论采用持续声门下吸引方式还是间歇声门下吸引方式均能降低VAP的发生，缩短MV时间，但两者均有利弊。在选择声门下吸引方式时，要评估分泌物的量及粘稠度，以及患者的具体情况综合分析，权衡利弊，既要保持有效引流又要防止气道黏膜损伤，将损伤降到最低，保证气道护理的质量。有关气囊的压力会受许多因素的影响，如体位、吞咽、吸痰等，我们应当重视这些影响因素，合理管理气囊，才能最大限度地发挥气囊隔离带的作用[30]。因此护理管理者应该重视声门下吸引技术，加强对护理人员的培训，提高认知，为机械通气患者提供更优质的治疗和护理。
[参考文献]
1．黄静.张燕燕.机械通气患者声门下分泌物吸引研究进展[J]. 右江民族医学院学报，2015；37（3）：503-505
2.高永霞.不同声门下吸引法用于气管切开机械通气患者的效果比较[J].现代中西医结合杂志,2014,23(10):1120-1121.
3.中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南 (2013) [J].中华内科杂志, 2013, 52 (6) :524-543.
4.何丹丹、童孜蓉.声门下吸引研究新进展[J].全科护理,2014,12(21):1927-1928.
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6.苏宁.清除声门下滞留物预防呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].中外医学研究,2019,17(15):183-185.
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