摘要： 综合性三甲医院急诊室过度拥挤早已成为全球的普遍问题，急诊患者滞留及由此导致的急诊室过度拥挤会带来严重后果，不仅增加不良事件的发生率，降低急诊满意度，还导致患者医疗费用增加、住院时间延长、病死率增高。本文对综合性三甲医院急诊患者滞留原因进行综述，以期为临床护理管理提供参考。
关键词： 综合性三甲医院；急诊滞留；过度拥挤；原因
急诊患者过度拥挤和不合理滞留，不仅占用大量急诊医疗资源，更会增加患者住院时间、医疗费用，甚至增加不良事件的发生[1]。急诊创伤发病急、病情重，死亡率比较高，但临床上由于多种因素影响，急诊创伤患者不能及时住院治疗。急诊滞留时间会严重增加患者住院时间及住院费用[2-3]，笔者通过对三甲医院患者急诊滞留原因等方面进行综述，可为护理管理工作者提供一定的借鉴参考。
1.急诊滞留相关概念
1.1 急诊滞留患者 急诊滞留患者是指急诊危重患者需住院，但因各种原因不能及时收住入院的患者，近年来急诊患者滞留问题在国内大型综合医院尤其突出[4]。
1.2急诊滞留时间 急诊滞留时间是指从预检分诊开始到离开急诊的时间段，包括预检分诊的时间(T1)、病人被评估及处理的时间(T2)和需住院病人等待住院的时间(T3)[5]。参照国外文献[6.7]的标准, 急诊室滞留大于6h的患者为急诊滞留患者。国内关于急诊滞留时间的研究不多, 叶立刚等[1]将滞留时间超过5 h定义为急诊滞留时间过长。
2.综合性三甲医院急诊滞留现状
急诊室是抢救危重症病人、处理突发意外事件的第一场所，然而，综合性三甲医院的急诊室人满为患，过度拥挤已成为普遍问题[8]。急诊过度拥挤(Emergency Department Overcrowding，EDO)是一种确定的急诊服务需求超过了可用资源的现象，近年来引起了国内外学者的广泛关注[9-10]，主要产生于医院急诊部门的患者数超出了急诊额定的治疗床位数，等候时间超出合理范围等情况[11-15]。急诊过度拥挤主要表现为患者在非治疗区域进行生命体征的检测(走廊)、等待急诊治疗床位或者住院床位以及难以对患者进行伤情的合理分类、发生医疗护理错误的危险加大，同时也严重影响了医患比、护患比，致使难以对患者进行有效的照护和管理，影响患者就诊满意度，甚至增加医疗护理错误的危险性。急诊滞留时间延长是急诊过度拥挤的重要原因 。西方发达国家已经广泛关注急诊室患者滞留问题，并进行了研究，国内的大型医院也高度重视[16—20]。急诊患者滞留及由此导致的急诊室过度拥挤，会对医疗安全和医疗质量产生明显影响[19]，分析三甲医院急诊滞留的原因对急诊医疗的发展意义重大。
3.综合性三甲医院急诊患者滞留原因与对策
3.1 三甲医院医疗资源不能满足日益增大的就诊数量
随着社会经济的发展，人们生活水平不断提高，对于三甲医院就诊倾向性增强。同时，患者对于分级诊疗的认识不足，非急诊病人占用急诊资源，造成急诊患者数量增加，加重急诊滞留。随着我国人口老龄化问题日趋严重，老年患者也随之增加，老年患者合并症多分流困难，且治疗时间长，无法使其短时间离院[21]。杜鹏辉[22]研究指出60岁以下患者滞留时间中位数无差异，60以上随着年龄的增长，滞留时间延长。调查显示：实验室血液检测和ＣＴ检查对急诊室滞留时间的影响比其他常用的输入和输出因素更强[23]。急诊患者多为危重患者，病情多变复杂，患者突发状况频繁、病死率较高等特点,需要留院观察时间长。如果病情涉及多科室，因需多科室会诊,导致初步诊治困难，滞留时间延长[24]。患者的治疗依从性受各种因素的影响，郑艳[25]研究指出急诊科患者的文化程度、经济状况、对疾病的认识程度、对医院的信任度及有无家庭支持与其依从性有显著关系。应转变患者传统的就诊观念，设立急诊快速处置诊室，迅速处理4级患者（急诊医疗资源需求少的非急症患者），采取相应的激励与约束机制来促进分级诊疗工作推行，开设急诊老年病区，缓解老年患者滞留问题。
3.2 医院流程管理也是影响急诊患者滞留的主要因素
急诊资源配置不足，增加急诊滞留时间。急诊科病床有限，导致患者拥挤在急诊楼道。国内综合性医院急诊科存在工作强度大、医护人员流动大、数量不足等现象[26]。夜间值班人员相对较少，并且夜间就诊的患者病情更加危重，这些患者需要大量的人员和时间投入，这在一定程度上可能会延长患者滞留时间。中国2017年统计数据显示:2016年我国综合性医院病床使用93.7%。当住院床位使用率＞90%，则急诊滞留时间明显延长[27]。随着医学发展，疾病细化，急诊收治病人时缺乏明确标准及入院优先权，导致大量非典型专科病人涌入急诊科，造成患者滞留[27]。改善急诊诊治流程，制定高效快捷的急救路径，优化护理急救流程和缩短检查所需的时间，提高急诊护理的效率，有助于提高患者的生存率。
如“绿色通道”，可以有效减少一些非医疗因素的影响，目前得到推广的通道建设包括胸痛急救绿色通道、脑卒中急救绿色通道、创伤急救绿色通道等，确保急危重患者的抢救工作。医院应加强急诊科建设，增加急诊科床位及其他硬件配备。开设床旁检查，从而减轻拥挤状况。弹性管理急诊人力资源，建立病房24h急诊患者住院制度，缓解夜间急诊患者住院问题。
3.3社会因素
医患关系一直是社会关注的热点，如果急诊医师强调患者的非急诊适应征或认为患者病情相对已较稳定而允许患者离院，若患者离院后出现病情变化，急诊医师将面临患者及家属的误解。因此，急诊医师不敢轻易分流患者也是急诊患者滞留原因之一[28]。分级诊疗是可以有效缓解居民“看病难”、优化就医流程、改善就医秩序、降低医疗费用及合理利用医疗资源的一项惠民制度[29]。分级诊疗认识不足，医疗机构间转诊制度缺乏，导致综合性医院急诊患者滞留现象加剧。社区服务中心及养老机构建设不完善，导致康复期病人或临终关怀病人的照护能力相对较低，致使患者家属的不信任。对于特殊人群，如自杀患者、斗殴及车祸等纠纷患者、“三无”患者，这类患者检诊困难，通常需要医护人员做长时间的治疗及护理，从而造成急诊科滞留的现象。加强医患，护患间有效沟通，加强医院信息化建设，开设治疗信息共享平台，制定合理的转诊制度，推行分级诊疗制度，加大基层医疗投入，完善社区医疗服务体系。对于特殊人员应建立应急预案，加强各方协助，保证急诊抢救工作正常进行。
3.4其他
多项研究表明[30]，急诊室患者滞留时间与季节、气候、时间段有关。滞留时间发生月份以8-10月份为多(占42.2%);滞留发生时间以7-9时最多(占21.3%)?抢救患者滞留时间一般为２-５个月。此外，患者滞留时间与主诊科室、就诊时间段等因素有关。通过信息化平台，宣传疾病的防治知识。临床医护人员需要不断提高抢救技能，以最快的速度，最高的效率救治危重患者，从而缩短滞留时间[9]。
4.小结
综上所述，急诊医疗工作的精髓在“急”，而急诊室滞留患者过多、时间过长，反而导致出现“急诊不急”的尴尬局面。急诊室患者滞留的问题在全球范围内越来越严重，在我国三甲医院急诊尤为显著，急诊老年患者滞留比例逐年上升，超期滞留问题依旧严峻，增加急诊医护人员的工作压力。目前，国内对急诊拥挤的研究还较少，改善急诊患者滞留，有效地缓解急诊室拥挤不仅需要医护与患者的良好沟通、理解和配合，还需要卫生行政部门、社会和医院的共同努力。急诊研究人员应积极开展急诊患者滞留原因研究，制定适合我国综合性三甲医院解决急诊科拥挤现象的方案。
参考文献
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作者简介：何洋.女.汉.籍贯：北京.学历本科，84.11.15?，北京大学第一医院，100034，护士，护师，研究方向都是急诊护理