【摘 要】本文详细分析了当前中国农村医疗卫生面临的问题，提出改进的有效对策，并通过分析同为发展中国家的巴西农村医疗，为改进中国农村医疗卫生提供参考。希望这些结论对改进中国农村医疗卫生具有一定的借鉴意义。
【关键词】中国农村 医疗卫生 改进 策略
农村医疗卫生是中国“乡村振兴战略”和“全面建成小康社会”的根本保障，也是当今深化医药卫生体制改革的重中之重。如何有效改进农村医疗卫生，是当前一项十分紧迫而现实的任务，更是广大农民的强烈愿望。2019年7月9日，中国国家卫生健康委宣布：乡村医疗卫生机构和人员的“空白点”将成为健康扶贫的重要任务，力争到2019年年底全面消除。由此可见，改进农村医疗卫生已经上升到国家战略高度。
1 中国农村医疗卫生面临的问题
1.1 国家用于农村医疗卫生的财政支出占比较小
2018年12月24日在第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议，审议的《国务院关于财政医疗卫生资金分配和使用情况的报告》指出，“2018年全国财政预算安排医疗卫生支出15291亿元，较上年增加840亿元，增幅高于全国财政支出2.5个百分点，占全国财政支出的比重达到7.3%。”但也面临一些问题和挑战，“费用结构有待优化，卫生总费用花在大医院相对较多，流向基层医疗卫生机构较少。”
1.2 农村医疗卫生的“网底”功能脆弱
随着城乡基本医疗保险一体化制度实施，农民可以享受到城镇居民一样医疗保险待遇，其看病的自觉性与主动性得到了激发。村级医疗卫生机构作为“农村医疗卫生网”的“网底”和农民就医的第一站，发挥着医疗卫生服务功能落地的重要作用。然而，在具体的农村医疗卫生服务体系构建中，因部分自然村人口少、乡村整合管理、乡村医生执业门槛提高等因素，村卫生室设置依然存在“空白点”，致使农村医疗卫生的“网底”功能脆弱[1]。据国家卫健委公布数据显示：截至2018年底，全国还有46个乡镇没有卫生院，666个卫生院没有全科医生或者执业（助理）医师，其中80%集中在“三区三州”深度贫困地区。1022个行政村没有卫生室，6903个卫生室没有合格村医，1495个乡镇卫生院、24210个村卫生室没有完成标准化建设[2]。
1.3 乡村医生队伍建设缺乏稳定性
乡村医生是农村居民健康的“第一道防线”，因诸多原因，导致乡村医生队伍缺乏稳定性，主要表现在：一是村医队伍数量不足。仍有部分村长期出现乡村医生服务空白的情况，导致农村居民不能就近就医。二是村医队伍结构不合理。村医大多数是从上个世纪的“赤脚医生”身份转变而来，很多已经到了退休的年龄，而年轻医生又不愿意在农村执业，导致村级卫生机构医务人员年龄偏大、知识结构单一、后继无人。三是村医积极性不高。村医因工资收入低，很多还要参加劳动生产或者兼职从事其他工作补贴家用，导致工作积极性不高和医疗服务质量不高。
1.4 农村医疗机构运营管理滞后
主要表现为：一是在由政府主导的乡村级医疗卫生机构，因受到政策限制，无法充分发挥各自的区域优势和特色医疗服务，从而导致不能适应市场为主导的经济环境，不能满足居民多样化医疗需求。二是缺乏专业的运营管理团队和高水平的医护人员，致使组织文化缺失、服务水平低、质量风险点多，运营与发展受限[3]。
1.5 现行农村医疗服务结构无法应对农村人口老龄化需求
目前农村人口中老年人偏多，疾病类型和发生率也发生了较大改变，其中慢性病在农村老年人群中比较常见，而且由于不良生活习惯和饮食习惯所导致的疾病也越来越多。这类疾病具有周期长、诊疗费用高和治疗效果不理性的特点。在这种发展环境中，农村医疗卫生机构在建设发展过程中的重点内容也发生了一定改变，向着预防性医疗服务方面发展。但是从现行农村医疗服务结构来看其医疗服务保障制度与这一要求还有一定的差距[4]。
2 改进我国农村医疗卫生的策略
2.1 调整财政支出结构,提高农村医疗卫生的投入占比
国家要加大农村卫生医疗方面的投入力度，对于经济发展较为落后的地区更要加强医疗卫生基础设施、设备的建设，对这方面的资金投入进行补贴。各级政府部门也需要加强对农村医疗卫生结构建设工作的重视，适当增加投入比例，为农村卫生事业的现代化发展建设提供基础支撑，改善以往农村医疗事业发展中存在的不足。
2.2 完备配套软硬件建设，强化乡村医疗卫生机构“网底”功能
加快基本设备配置和改善步伐，精准使用配套资金，建设符合市场需求的乡村两级卫生机构，使其具备为农村居民提供有效首诊的功能；建立乡村两级医疗卫生工作的激励考评机制，充分调动医务人员的工作积极性，强化乡村医疗卫生机构的“网底”功能。
2.3 建立人才引进、培养机制，培养高质量村医队伍
采取有效措施鼓励引导医学毕业生和城市医疗机构工作者加入到农村医疗卫生事业中去。提高乡村两级医疗卫生机构医务工作者的待遇,提高其工作积极性；加强业务培训，提高其医疗服务水平。加大对村医队伍的监管，提高准入门槛，对农村医疗机构中没有执业资质的医务人员进行清退,对游医、庸医予以严厉打击,保证农村医疗服务质量。
2.4 准确定位乡级医疗卫生机构角色功能，有效提升其运营能力
乡级医疗卫生机构作为农村卫生医疗机构建设中的关键内容，必须要保证该级卫生医疗机构的稳定运营才能为后续医疗事业的有序开展奠定基础。要制定完善的制度措施努力改其运营状况：一是进一步明确乡级医疗卫生机构的政府主导地位，将政府部门的引导作用发挥出来，并营造良好的市场环境，结合农村医疗卫生的实际情况建立完善的运营模式。二是提高其经营自主性，鼓励其发挥区域优势开展新技术新业务，支持其在医养结合上有更大作为。二是公开招聘和选派技术水平高、管理能力强的人才担任相机医疗卫生机构负责人，加强内部管理，提综合实力。
2.5 充分发挥村级医疗卫生机构的先天性优势，建立农村“虚拟养老院”
村级医疗卫生机构与农村居民天然共生，根据农村人口老龄化带来的疾病族谱变化，以及农村老龄人口独居的现状，建立以乡村医生主导的以医养结合为宗旨的“虚拟养老院”。在政府主导的“签约家庭医生”的基础上，拓展服务的内涵与外延，除规定的医疗服务外，增加能够满足独居、患病老龄人口的家政服务，实现其“居家养老”的广泛需求。产生的费用一部分由政府补贴承担，一部分由农村老龄人口子女的赡养费用承担。
3 巴西农村医疗卫生举措对我国改进农村医疗卫生的启示
3.1 巴西农村医疗保险制度
3.1.1 法律保障
巴西是较早建立医疗保险制度的发展中国家，在上世纪20年代，就确立了覆盖城乡居民一体化的医疗保险服务。虽然没有设立相关法律，但是巴西宪法中却明确体现出了民众与医疗之间的关系和民众所享有的医疗权利，各地区的巴西公民都可以在国家设立的医疗机构免费治疗、看病。而且由于农民群体的特殊性他们在医疗服务方面也享有特殊的待遇。
3.1.2 基本内容
巴西医疗保险主要通过社会福利部门进行统一管理，并在各个地区设立了专门的农民医疗保险协会和分会，医疗机构也分成了高、中、初三个等级，根据农民的实际需要提供针对性的医疗服务。除了国家设立的医疗机构之外，巴西政府还与私立医疗机构进行交流合作，确保能够为各地区农民的看病、治疗提供便利。农民在患病之后需要去指定的农民医疗卫生机构点进行就医，并按照的一定的流程进行操作，否者看病、治疗的费用需要他们自己承担。不同类型的农民医疗保险费用的缴纳方式也存在一定的差异，对于农场农民来讲会根据农民的工资来确定具体的缴纳费用，一般为工资的18.5%，其余费用由农民和巴西政府共同承担，而对于耕种农民来讲会根据农民的年收入来确定具体的缴纳费用，一般为年收入的5%，其余费用由巴西政府补贴。
3.2 家庭保健计划
巴西十分重视农村医疗保障体系建设，1994年专门针对农村地区推出了被称为“家庭保健计划”的医疗健康保障计划。该计划是由巴西联邦政府出资，是针对妇女、儿童的疾病预防与治疗问题而提出的，政府专门成立了由1名医生、2名护士、4-6名医疗志愿者组成的家庭健康指导小组，每个小组为2-3个农村社区服务。该计划持续到2014年，因执政党变化而终止。之后，作为“家庭保健计划”延续，巴西政府结合各地区的实际情况对内容进行了改进与完善，如通过补贴政策去鼓励和引导医疗机构从业者去偏远的农村地区工作[5]。
3.3 对我国改进农村医疗卫生的启示
3.3.1 以立法为根本促进农村医疗保险制度发展。
巴西宪法以“专条”的形式促进了相关制度内容的有效落实，将农村人口纳入到社会保障体系中能够将农村医疗保险服务的重要作用体现出来，并明确了政府部门在其中起到的具体作用。各项政策制度的实施与落实与法律条例的完善密切相关，我国要想对农村医疗卫生进行改进与完善并实现制度内容的充分落实，首先要建立完善的法律法规，为农村医疗卫生的发展提供法律依据[6]。
3.3.2 以政府支持为基础保障农村医疗卫生发展。
巴西农村医疗保险以政府参与管理，提供财政补贴，来保证农村医疗保险制度的正常运行。取得较好成效的“家庭健康计划”也是建立在政府巨大的财政投入。可见，农村医疗卫生的公共、公益属性是长期存在的，各级政府部门需要加大对这方面内容的投入与支持，为农村医疗卫生事业的运行发展提供保障。
3.3.3 以完善管理体制为关键推动农村医疗卫生发展。
要想实现制度内容的有效落实则需要建立完善的管理体制，要结合实际保证管理体制科学合理、公开透明，这样才能将制度效应充分体现出来。我国可以借鉴巴西成立的医疗卫生第三方管理机构，该机构属于独立机构，能够对农村医疗卫生事业发展中资金的投入与运用、药物的使用等进行全面监督管理，能够及时发现问题并进行针对性处理。
4 结论
随着国家近日出台《健康中国行动（2019-2030）》等相关文件，为了确保总体目标的实现，改进农村医疗卫生急需上升到国家立法层面，应加大对于农村医疗卫生基础设施的投入，鼓励医学毕业生和城市医疗机构医务人员深入农村医疗机构并建立紧密联系，支援农村医疗卫生网建设，切实改进农村医疗卫生事业。
参考文献：
[1]邵德兴，农村医疗卫生服务“网底建设”的问题与政策建议，卫生经济研究，2014年12期总第332期，P19-21
[2]周程程，国家卫健委：年底前全面消除这类“空白点”，每日经济新闻，2019年7月11日
[3]何飞等，我国农村医疗体系建设存在的问题及对策研究，安徽农业科学，2008年36卷22期，P9729-9731
[4]邵艳梅等，农村医疗保障：人口老龄化和疾病模式转换的挑战及应对，劳动保障世界，2014（3），P5-6
[5]杨惠芳等，墨西哥和巴西的农村医疗保险制度及其对中国建立农村新型合作医疗制度的几点启示，拉丁美洲研究，2004年05期,P50-53、58
[6]丁宏术，德国和巴西农村医疗保险制度及其对中国启示，世界农业，2017年3卷，P153-158
作者简介：王宏伟，兰州大学第二医院（现为兰州大学第二医院驻甘肃省平凉市静宁县三合乡段渠村帮扶干部）