病案资料全体医院医务人员的智慧的结晶,反映了医院和医务人员医疗的真实水平。病案资料中的每一项信息都是各种统计工作的原始资料的来源,同时也是医疗机构科学管理的重要凭据。病案资料中的信息来源广泛,涉及到多个方面、层次,且专业性较强。因此如何开发、利用、管理病案资料是关键。病案资料是医院的宝贵财产,提高其利用率有利于完善、提高医院的医疗水平,而如何保障病案资料使用的合理性是管理人员的目的。医院应当不断完善病案的借阅和查阅制度,确保病案价值不受损害,将“死”的资料“活”用,提高病案信息资源的保障率。
医院病案的借阅和查阅管理制度是管理工作的根本,健全的制度与病案利用率有密切关系。全面、完善的制度应当对借阅者、管理者都有益。医院病案的借阅和查阅管理应当遵循以下几点。(1)病案是医学临床教学和科研的重要材料。同时它们也是法律的依据,必须遵循严格管理的原则。从原则上来说,病案应当被永久保存。
(2)病案室负责已出院病案资料的存储、检查和借用,其余部门和个人无权保留病历。(3)使用病案的权利属于在编医生、护士和相关人员。其他未从事临床教学以及科学研究的医院工作人员、进修医师和实习医护人员均无权力使用病历。而这一人群需要使用病历时需要坚果科主任同意,才可借阅。
(4)医院应为借阅者设置专门的病案阅览室,借阅者在使用完后应当及时上架归档。管理人员应当定期清查病案架上的序列号,避免出现错号、重号、错档的状况发生。二次入院的病例可外借,其余资料不得借出。
(5)从原则上说病案只能在阅览室阅览,不得私自带出阅览室、病案室。为确保病案二次使用,借阅者应当及时归还病案。若存在特殊情况必须外借时,例如二次入院病人的旧病案以及临床教学中的的示教病案、全科需讨论的病案需在手续齐全下借出,外借的病案须在规定时间内归还。
(6)本院医务人员不得为他人借用病历,各个科室之间不得在病房中查阅病历。
(7)在病案阅览室、病案室中查阅病案时,应保持安静整洁有序。若出现擅自携带病案外出,需及时上报主管部门,按照医院规定予以处罚。若造成严重后果、不良影响应当追究其相关民事或刑事责任。
(8)患者转到他院治疗时,原始病案应当由原治疗单位保存。若他院需了解患者在原治疗单位的治疗情况时,续联系原治疗单位医务科提供病情摘录。若需要复印病案,原治疗单位应当规定复印范围,原始病案不得外借。
(9)借阅者应当爱护病案,不得复印、修改、重写,一旦发现病案有变动,需及时上报主管部门,按照医院规定予以处罚。若造成严重后果、不良影响,应当追究其相关民事或刑事责任。
(10)应临床教学、科研、临床工作、论文撰写需外界病案,且借出数量较大时,借阅者应当提供书面申请并由科主任批准,并提前告知病案室。借阅者不得借阅其他科室的病案,若有特殊需要应当由对方科室主任批准。
(11)若发生医疗纠纷事件,在处理过程中需要借阅病历时。病员接待中心负责人应当办理借阅手续,并将复印件借出。
(12)本院医师办理离职手续前应当自行确认病历是否办妥并及时归还。人事部门需在办理离职手续前通知病案室相关病案是否处理完毕。
(13)凡借阅的病案应当在医院规定时间内归还,若需要延长借阅时间的,需申请续借手续,续借手续仅允许办理一次,续借时间不得超过医院规定。若借阅者逾期未还,需及时上级主管部门,按照医院规定予以处罚。
(14)司法部门、公安机关、保险公司等等因需要需借阅病案资料时,应当准备好介绍信、工作证、有效身份证件于本院医务科进行登记。经批准后可摘录病案,摘录信息应当由信息科主任复核,无误后加盖医院公章。原始病案一律不得外借。
(15)管理人员应当铭记职业操守和医院规章制度,对病案严格保密。若因自身工作失误为医院造成损失或不良影响,应当予以处罚,追究其相关民事或刑事责任。
总而言之,随着医疗卫生体制改革的不断深入和医疗保险制度的实施。越来越多的人借阅医院的病历,而这在一定程度上也带来风险。医院应当强化病案借阅和查阅制度,在利于病案查阅借阅的同时,还要利于管理工作,使病案在医疗工作中发挥其作用。本文就医院病案的借阅和查阅应注意的事项进行说明,希望对相关人员有所帮助。