摘要：本篇文章主要对中医住院病案首页数据填报缺陷统计以及改进措施进行相应的探讨和分析。以某三甲级医院为主要的研究对象，将2017年第4季度上报的中医院病案进行筛选，一共得到了1889份，其中有779份曾经出现过上传失败的情况，进而分析上传失败的原因，并且将实际的改进措施应用于该医院的2018年第4季度的实际工作中，进而对实际的情况进行统计，一共收集到的中医住院病案首页有2013份，对上传出现失败的病案数进行统计，并且对缺陷的原因进行分析，进而对实际干预前、后的编码情况以及病案首页的数据情况进行深入的分析。通过对比和分析，干预之后不论是患者基本信息漏填错误，其他症状诊断缺失即编码错误，还是主病诊断缺失即编码措施，其他症状治疗选择及编码错误，以及主症治疗选择及编码错误，其整体所占的比例都非常低，实际的差异具备统计学意义。
关键词：中医 病案首页 数据填报缺陷
前言：就病案首页而言，其属于一份非常重要的信息，能够对整份住院病历进行全面的概括，还能对患者的整份住院病历信息进行及时的反应，正常情况下，其属于最原始的数据，被广泛应用于医疗和科研之中。但是通过相应的研究发现，在对中医住院病案首页数据进行实际填报的过程中，会存在一定程度的缺陷，进而使医疗服务的质量受到影响。
1、资料与方法
1.1、一般资料
以国家中医药管理局中医住院病案首页监测以及直报系统上报的住院病案首页作为实际的对象，进而进行筛查，将2017年第4季度上报的中医院病案进行筛选，一共得到了1889份，其中有779份曾经出现过上传失败的情况，进而分析上传失败的原因，并且将实际的改进措施应用于该医院的2018年第4季度的实际工作中，进而对实际的情况进行统计，一共收集到的中医住院病案首页有2013份，对上传出现失败的病案数进行统计，并且对缺陷的原因进行分析，进而对实际干预前、后的编码情况以及病案首页的数据情况进行对比。
1.2、方法
干预措施：首先第一点，就是要对医务人员中医病案首页规范化填写进行相应的培训，并且将培训的力度进一步强化。其此第二点，就是对医务人员的风险意识以及质量意识进行进一步的强化。第三点，就是将质控员以及编码员的严谨性以及专业性进一步提高上来。第四点，就是将信息系统进一步建设进来，并且进行不断的完善。第五点，确保中医病案首页质控体系得以有效的形成，并且将缓解质控以及终未质控全面结合在一起。第六点，就是对病案首页进行全面的专项检查，并且将科室绩效考核纳入进来。
1.3、观察指标
以《中医住院病案首页填写说明》作为主要的参考方向，对2017年第4季度上报的上报失败的中医院病案和2018年第4季度的住院病案首页数据填报情况进行实时的统计，通过对干预前后的编码质量以及病案的首页数据进行对比，对以下指标进行详细的观察，其中不但包含了患者基本信息漏填错误，还包含了其他症状诊断缺失即编码错误，不仅如此，还有主病诊断缺失即编码措施，以及其他症状治疗选择及编码错误，还有最后一项指标就是主症治疗选择及编码错误。
1.4、统计学方法
将Excel应用进来，进而对数据资料采取双人双录入的措施，将SPSS20.0软件应用进来，进而对数据进行统计学的分析。
2、结果
将干预前与干预后的住院病案首页填报情况进行对比，干预后不论是患者基本信息漏填错误，其他症状诊断缺失即编码错误，还是主病诊断缺失即编码措施，其他症状治疗选择及编码错误，以及主症治疗选择及编码错误，其整体所占的比例都非常低，实际的差异具备统计学意义。具体数据如表1所示。
.png)
3、讨论
就住院病案首页而言，其不但高度浓缩了所有住院患者的信息，还是现阶段医疗服务信息的最佳来源渠道，不仅如此，更是医疗和科研工作的需要。住院病案首页还是医保费用结算以及付费方式得以进一步改革的最关键因素，也是使医院实现信息化、规范化、标准化管理的重要手段，其还能促进医院做出关键性的决策。病案首页数据的实际填写质量，不但会使医务人员的责任心全面反映出来，还能将医务人员的实际医疗技术水平进行全面的反馈，对于整个医院的质量以及管理水平起着不可忽视的作用。保证住院病案首页的质量还能使医院实现信息化的建设，不但会对医疗和科研产生非常大的影响，还会对实际的教学起到非常大的作用，不仅如此，住院病案首页的质量还能从侧片反馈出该医院对于病危病例的实际救治能力，进而对各个三甲级医院进行相应的评价，基于此，根据实际的要求对病案首页进行填写是各大医院内部每一位医务人员必须要具备的一项技能。在进行病案首页填写的过程中，填写的是否准确不但会与中医医疗的质量管理息息相关，还会关联到医疗纠纷的处理，所以，在对中医病案首页数据填写缺陷进行实际的统计和分析的过程中，要对医务人员的风险意识以及质量意识进行强化，对病历的书写质量进行规范，并且对病案首页施行质量的监控措施，对医务人员进行实时的培训，并且强化培训力度，使中医病案的质控体系得以全面的形成，最终使中医临床医疗的质量得到根本性的提高。
结语：总而言之，本篇文章对中医住院病案首页数据填报缺陷统计与改进进行了深入的分析和研究。将中医病案首页数据填写的质量进一步提高上来，可以使病案首页数据的真实性和准确性提升上来，进而对医院的医疗、管理水平进行实时的反馈，将医院住院绩效统计分析报告结果的真实性进一步提升上来，对医院管理部门进行管理措施的制定提供相应的帮助，最终使中医院的医疗质量以及中医病案质量得到根本性的提升。
参考文献：
[1]戴保玲,姚常伟,郭静.中医住院病案首页数据填报缺陷统计与改进[J].中国卫生标准管理,2019,10(07):11-13.
[2]徐明,蔡远发. 中医临床医师诊断的自由栽量权与中医疾病分类编码[C]. 中国医院协会病案管理专业委员会.中国医院协会病案管理专业委员会第二十四届学术会议论文集汇编.中国医院协会病案管理专业委员会:中国医院协会病案管理专业委员会,2015:163-165.
[3]刘银蓉,郭志武,赵倩. 新版中医住院病案首页应用关键点解析[C]. 中国医院协会病案管理专业委员会.中国医院协会病案管理专业委员会第二十二届学术会议论文集.中国医院协会病案管理专业委员会:中国医院协会病案管理专业委员会,2013:261.