【摘要】 目的：探讨应用膝关节清理术、腓骨上段截骨和PRP技术三联治疗膝关节骨性关节炎护理方法及其体会。方法：本次研究的病例样本是回顾性分析 2017年6月至 2019 年1月期间采用手术治疗膝关节骨性关节炎患者36例，其中采用镜下关节清理并腓骨上段截骨术治疗20例和镜下关节清理与腓骨上段截骨术联合应用富血小板血浆治疗16例,术后制定个性化的护理康复方案和定期随访, 对比分析两组患者治疗前、后膝关节疼痛评分和关节功能活动度评分变化，并以此来评价临床疗效及护理成果。结果：与术前相比，两组患者手术前后的膝关节评分比较，差异均有统计学意义（均P<0. 05）。两组患者术后1周膝关节NRS评分及膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P>0. 05）。两组患者术后2周和术后6月膝关节NRS评分及膝关节活动度比较，差异均有统计学意义（P<0. 05）。结论: 膝骨性关节炎通过镜下关节清理、腓骨上段截骨与关节内注射PRP三联疗法再配合一定的康复训练护理干预具有微创减少感染率、减轻护理难度、康复快、增加患者舒适度且安全性高等优点。
关键词：关节清理、腓骨截骨术联合PRP 膝关节骨性关节炎 护理体会
引言
膝骨性关节炎由多因素引起的软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，其发生发展与年龄、肥胖、炎症等多因素相关，多见于50岁以上的肥胖人群，年龄超过65岁的老年人中有30%-50%患有该病。病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等[1]。本文将以2017年6月至 2019 年1月期间我院采用镜下关节清理与腓骨上段截骨术联合应用富血小板血浆治疗膝关节骨性关节炎共20例和镜下关节清理与腓骨上段截骨术联合应用富血小板血浆治疗16例分成两组均实施优质高效的护理措施及个性化的康复方案作对比, 现总结分析如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料:
本次研究的病例研究对象是我科2017年6月至 2019年1月期间36例膝关节骨性关节患者，其中采用镜下关节清理并腓骨上段截骨术治疗20例（A组）和镜下关节清理与腓骨上段截骨术联合应用富血小板血浆治疗16例（B组）后均给予同样的护理及康复方案,入选标准：①年龄大于50岁，确诊膝关节骨性关节炎；②病程≥6个月，保守治疗6个月以上无效；③影像学检查：X线显示:膝关节内侧间隙变窄, MRI显示膝关节内侧间隙软骨有/无破坏均可。
1.2手术方法：
A组和R组均行镜下关节清理与腓骨上段截骨术 常规膝关节镜入路，按髌上囊→上内侧，上外侧隐窝→髋骨下表面→滑车→内外侧间室→髁间窝→部分后内外侧间室探查关节腔等手术基础上， PRP制备与应用 R组采用Landesberg方法制备富血小板血浆，术后第1周开始，每周1次，4 周为一个疗程。
2 护理体会
2.1 术前准备：
2.1.1全面评估患者，排除禁忌症，术前对所有患者疼痛数字评分法(Numericalrating scalle NRS)和膝关节活动度进行记录，并教会患者如何使用疼痛数字评分法。
2.1.2术前心理护理：需要向患者宣教疾病的病因及其治疗方法，讲解两种手术能达到的治疗效果及特点。让患者能充分的了解关节镜下手术联合PRP的优点及缺点，使患者能正确的认识该疾病，客观的面对疾病的发生和干预后的发展过程，使病人对术后可能发生的问题的有个很好的预知，以取得患者及其家属的理解而且积极的配合治疗, 进而避免不必要的医疗纠纷。其优点有⑴改善膝关节生物力学平衡：腓骨上段截骨有效地去除腓骨对胫骨外侧平台支持，使下肢力线外移，纠正下肢力线，减少膝关节内侧的压力，使力矩再度平衡，有效地减轻膝关节内侧疼痛症状，改善患肢功能，尤其是站立负重时疼痛改善得最为明显。⑵软骨损伤后修复需多种细胞因子参与，包括内外源性生长因子，而局部的内源性生长因子往往难以满足修复需求，如果术后关节内注射富血小板血浆，其激活后释放大量的生长因子对软骨缺损区软骨修复起到积极作用。此方法对人体的较长效、创伤小、康复快等优点，并介绍成功病例让患者对手术有一定的了解，帮助患者建立积极健康心态，减少恐惧心理。缺点是在使用过程中可能出现的副作用，因为是通过高密度的皮肤穿刺，可能会造成皮肤上出现大量针口，护理不当可能注射后会出现红斑、起泡、浮肿和淤青等反应，也有可能出现持续过敏反应、红血丝加重、局部结块等副作用。
2.1.3术前训练：指导患者术前行股四头肌功能锻炼及踝泵锻炼，同时向患者说明肌肉的训练和康复对膝关节的稳定及预后良好率起到较为重要的作用，进行功能锻炼可提高股四头肌力量，增强关节稳定性。踝泵运动对于卧床及术后的病人它可以促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。还可以增强肌力，避免肌肉萎缩。
2.1.4局部准备：严格做好术前备皮及常规禁食禁水。
2.2术后护理：
2.2.1一般术后护理：术后去枕平卧6个小时，用一软枕抬高手肢20 ～30度，监测生命体征6小时，术后及术后早中期对患者进行膝关节功能锻炼后均予冰袋冰敷患肢，早期可减少关节腔内出血及水肿，中期可使其运动后减轻疼痛。观察肢体血运情况，注意绷带松紧度要适宜，发现异常立即报告医生处理。在采用冰袋进行冰敷时, 可外套冰袋套,预防直接接触皮肤引起冻伤, 每日2次, 每次20～30 min。[2]
2.2.2饮食护理：一般术后6小时后无恶心呕吐情况可先予清淡易消化饮食，三天后正常饮食。
2.2.3采用Landesberg方法制备富血小板血浆[3、4]。患者取仰卧位，屈膝70 ～900，常规采用碘伏消毒、铺单，于髌骨与髌腱交界外下5mm进行关节穿刺，在回抽有关节积液或有明确突破感回抽无血后注射制备的富血小板血浆，术毕无菌敷料覆盖。轻微活动膝关节，保证富血小板血浆与关节腔充分接触。术后第1周开始，每周1次，4 周为一个疗程。
2.2.4采用数字评分法(Numericalrating scalle NRS)分别对A组和B组进行评分，疼痛评估频率每天2次，时间为2PM、6AM，分别评估病人6AM-2PM、2PM-6AM期间的疼痛情况，记录在相应时间内。结果得出采用了术后联合Landesberg方法制备富血小板血浆的方法B组的16例研究对象中第一周有14例的疼痛评分3～4分之间，有2例的疼痛评分在4～5分之间；而采用镜下关节清理并腓骨上段截骨术治疗A组的20例研究对象疼痛评分均第一周均在5分～7分之间，第二周后B组疼痛评分在2～3之间，A组的疼痛评分在4～5之间。
2.2.5康复训练
A组与B组训练实行计划指导患者进行康复训练，训练强度循序渐进，动作由简单到复杂，让患者在整个康复训练过程中获得信心与成就感，提高了患者参与治疗的积极性、主动性。[5] ①膝关节活动度训练 术后第1天开始被动活动，术后2周内被动活动至900，之后每周增加100，术后7周被动屈膝至正常；术后2周开始主动活动，术后4周内被动活动至900，之后每周增加100，术后9周主动屈膝至正常。②肌力与负重训练 麻碎消退后，即可活动足趾，踝关节，术后1 ～3天，进行踝泵训练，股四头肌和腘绳肌等长练习，术后4天开始抬腿练习，术后3周内患肢脚尖轻轻触地，术后4 ～6周1/3负重，术后 6 ～8周2/3负重，术后8周完全负重。
2.2.5 护理随访：方法：1、出院后预约护理康复门诊，定时测量疼痛评分及膝关节活动度程度。2、护理电话随访，出院时发放疼痛数字评分测量尺关节测量尺督促患者每天自行进行评分，疼痛加重及时回院复查，护士设立记录本术后7天、14天、一个月、三个月进行跟踪随访，随访内容包括：术后随访包括切口愈合情况、膝关节疼痛评分与活动度。采用NRS评分、膝关节活动度对患者恢复情况进行评价。
3结果
两组患者手术做康复训练后1周的NRS评分及膝关节活动度比较，差异有统计学意义（P<0. 05），见表1与表2。两组患者术后2周膝关节NRS评分及膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P>0. 05）；两组患者术后1月、3月膝关节NRS评分及膝关节活动度比较，差异均有统计学意义（P<0. 05），见表3。
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4讨论
膝关节骨关节炎部分患者早期可以通过括理疗，支具辅助治疗，口服抗炎药物，氨基葡萄糖，关节内注射玻璃酸钠以及改变日常生活、工作及娱乐活动方式等非手术治疗可取得较好的效果，但随年龄和病程发展许多膝关节骨性关节炎患者最终需要手术治疗。
本研究应用膝关节清理术、腓骨上段截骨和PRP技术三联治疗膝关节骨性关节炎的优势在于关节内注射富血小板血浆，其激活后释放大量的生长因子对软骨缺损区软骨修复起到积极作用，其作用于①可以促进软骨细胞的再生能力；②促进软骨细胞外基质的合成并抑制其分解代谢，降低软骨细胞凋亡的作用；③对内源性透明质酸的合成起到调控作用, 并增加透明质酸的分泌；起到润滑关节和保护软骨作用；④同时PRP激活时释放的多种细胞因子能相互协同，提高修复能力，这四种作用下病人的疼痛得到了极大的改善，并能积极的配合康复护士对膝关节的活动度的康复训练，为护理带来了更加方便简洁、安全舒适、康复快的各种体会。
此研究表明，采用镜下关节清理并腓骨上段截骨术与镜下关节清理与腓骨上段截骨术联合应用富血小板血浆治疗对比，在同样的优质高效的护理措施及个性化的康复方案实施中，腓骨上段截骨术联合应用富血小板血浆治疗术后患者更能积极配合进行有效的护理工作，更好的促进患者的康复，使其具有更显著的临床护理效应。
［1］坝贝尔骨科手术学:第13版.第1卷.关节外科∕（美）阿扎（Azar F.M.）,（美）贝帝（Beaty,J.H.）,（美）卡内尔（Canale.S.T.）原著；唐佩福,王岩,卢世壁主译.—北京：北京大学医学出版社2018: 460-472.
［2］探讨两种不同的冷疗方法对膝关节镜术后患者康复效果的影响[J]/周妍,陈典鸿主编.—当代护士(上旬刊),2019,26(07):64-66.
［3］Landersberg R,Roy M,Glickman RS. Quantification of growth factor levels using a simplified method of platelet-rich plasma gelpreparation Discussion [J].J Oral Maxillofac Surg,2000,58(3):297-300;discussion: 300-301
［4］富血小板血浆制作技术与临床应用/张长青，袁霆主编.—上海：上海科学技术出版社2011:30-50.
［5］康复训练对行人工膝关节置换术患者膝关节功能及生活质量的影响[J]/陈霏主编.—当代护士(上旬刊),2020,02:73-75.