周祥花 宋青
马鞍山十七冶医院普外二科 （安徽马鞍山 243000）
【摘要】灌肠是临床常见基础护理操作，但实际操作中可能引起直肠穿孔不良事件，加重病情，不利于预后，临床上积极预防灌肠所致直肠穿孔不良事件，可降低直肠穿孔发生率，改善预后。本研究针对我院收治的1例灌肠致直肠穿孔患者临床诊疗过程进行分析，探讨灌肠致直肠穿孔不良事件的原因以及预防对策。
【关键词】灌肠；直肠穿孔；不良事件；原因分析；预防对策
前言
灌肠，是指借助导管，自肛门，经由直肠，插入至结肠灌注液体，达到通便排气的目的[1]。灌肠疗法，可刺激肠蠕动，软化并清除粪便，降温，稀释肠内毒物，减少吸收，也可供给药物、水分以及营养等，治疗疾病[2]。不过需要注意的是，灌肠操作中，由于各种原因可能造成直肠穿孔，对患者造成伤害，增加治疗难度，不利于预后[3]。因此，我们需要了解分析灌肠致直肠穿孔不良事件的原因，制定可行措施予以预防。本研究针对我院收治的1例灌肠致直肠穿孔患者临床诊疗过程进行分析，探讨灌肠致直肠穿孔不良事件的原因以及预防对策。现报道如下。
1病例分析
患者男性，今年62岁，入院时间2020年04月27日，出院时间2020年06月03日，实际住院时间37天。患者1个月前无明显诱因左下腹疼痛，发现左下腹部核桃大小包块，逐渐增大，腹痛呈间歇性，无放射，站立或行走时稍有加重，伴有恶心、呕吐表现，无腹胀、腹泻、血便，无尿急、尿痛。2020年04月27日入院检查，综合临床表现、既往病史以及各项检查，诊断回盲部恶性肿瘤、原发性高血压、脑梗死个人史，拟行根治性右半结肠切除+乙状结肠造瘘+术中纤维结肠镜检查+肛管引流+腹腔引流术。
2诊疗计划
患者入院后，积极完善各项检查。肠镜病理结果示：回盲部黏膜慢性炎伴局部高级别上皮内变，可疑癌变。拟限期手术。术前晚（05月14日）灌肠后出现腹痛，渐加重，急诊行腹部CT检查后考虑直肠损伤，于2020年05月15日急诊手术，术中明确直肠损伤。术后病理示：（回盲部）中分化腺癌（溃疡型），部分粘液腺癌，癌组织浸润到肠壁外脂肪组织，未见脉管内癌栓，未见神经侵犯，双切缘未见癌累及，显微镜下未见肠周14枚淋巴结转移。
3治疗结果
本例患者05月14日灌肠后出现腹痛现象，且逐渐加重，急诊腹部CT检查提示直肠损伤，05月15日急诊手术，术后患者恢复良好，2020年06月03日拆线出院。
4讨论
4.1灌肠致直肠穿孔不良事件的原因
直肠穿孔是灌肠操作的常见并发症，轻者损伤局限在黏膜层，无明显症状，严重时可穿透肠壁，引起肠穿孔，继发弥漫性腹膜炎，需急诊手术，为医疗纠纷埋下隐患[4]。临床上，灌肠操作中，多方面因素均可能导致直肠穿孔，主要包括以下几点：
第一点：直肠解剖因素。不管是矢状面，还是冠状面，直肠均伴有不同程度上的弯曲。矢状面上，直肠沿着骶尾骨前面下降，形成弓向后方的弯曲，通常称“直肠骶曲”。直肠进一步绕过尾骨尖，转至后下方，形成弓向前的弯曲，称“直肠会阴曲”。冠状位上，直肠涉及3个弯曲：①上方侧曲凸向右；②中间凸向左；③直肠超过中线形成凸向右弯曲。另外，直肠腔中还涉及3个直肠横襞，向腔内突入大约1-2cm，最上方1个十分接近直肠乙状结肠交界处，中间1个最大且位置相对恒定，最下方1个位置不恒定。
本例患者因急性肠梗阻入院，梗阻持久，导致肠壁张力升高，肠壁粘膜水肿，引起肠壁血循环障碍，继而诱发肠穿孔。急性肠梗阻时，肠壁血运障碍，灌肠操作时，胶管过硬或者注水过多，加上肠壁薄，粘膜溃疡，增加肠穿孔发生机率。灌肠操作中，护士不熟悉直肠的解剖特点，容易将肛管顶在肠壁上，引起直肠穿孔，尤其是中直肠横襞，位于直肠壶腹前右侧壁，朝着肠腔突入十分显著，很容易被肛管顶及。
[本例患者因急性肠梗阻入院，肠壁粘膜水肿是肠穿孔一方面因素。青查阅查相关文献写上这个原因，代替62岁的这个原因]第二点：肛管因素。现目前，临床上通常选择一次性灌肠器配置的肛管，塑料材质，管径较大，管壁厚，质地硬，容易对直肠造成伤害。塑料制品的肛管，在寒冷环境下容易变硬，或者因为润滑不够，插入时，容易刺激直肠壁，导致直肠穿孔。
第三点：操作不当。有些护士工作经验不足，灌肠操作要领掌握不到位，在操作前也未详细评估患者的情况，灌肠操作不当，插入肛管力度、角度、深度不妥，动作粗暴，用力过猛，都可能导致直肠穿孔。
第四点：患者因素。灌肠时，患者通常伴有不同程度上的紧张情绪，肛门括约肌收缩，此时，插入肛管，阻力较大，容易出现过度用力现象，导致直肠穿孔。
4.2灌肠致直肠穿孔不良事件的预防对策
4.2.1熟练掌握直肠解剖特点
对于护士来说，需不断学习，了解直肠解剖专业知识，熟知直肠的5个弯曲以及3个直肠横襞具体位置，提高其专业能力与综合素质，对灌肠操作中可能出现的并发症具有高度警觉性与预见性，降低直肠穿孔发生机率。另外，加强职业教育，增强护士责任意识，秉承着严谨、认真、负责的态度，以饱满的热情开展日常工作，规范灌肠操作，预防直肠穿孔。
4.2.2科学选择肛管
临床上，根据患者的实际情况，结合医院现状，科学选择肛管。例如，一次性14fr吸痰管，以此作为肛管，外径约为4.67mm，一次性吸痰管软硬适宜，不容易对直肠造成损伤，可预防直肠穿孔。另外，有的时候可选择硅胶管，一般在使用前需用液状石蜡或痔疮膏滑润肛管头端，若是遇到寒冷季节，建议肛管温软后再使用，且保证灌肠液的温度适宜。
4.2.3规范操作
护士需熟练掌握灌肠技术，肛管顺着肠道纵轴方向缓慢插入，遇到阻力时不可强行插入，可稍微旋转肛管，再试着轻轻插入。实际操作中，护士一定要观察患者的病情变化，留意患者面色、腹痛变化，若是出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛等情况，立即停止灌肠操作，且及时通知医生，协助处理。灌肠操作后，详细记录溶液种类、保留时间以及排出粪便的量、颜色以及性状，询问患者感受，若是有异常，及时处理，以免发生不良事件。
4.2.4心理护理
灌肠操作前，护士加强对患者的心理疏导，解释灌肠操作的目的及意义，讲解灌肠操作的基本步骤以及可能出现的不良事件，引起患者的重视，积极配合。同时，护士耐心回答患者提出的问题，借助成功案例给予患者鼓励与支持，减轻患者心理负担，保持乐观心态，主动配合操作，保证灌肠操作顺利进行，预防直肠穿孔。
总之，灌肠致直肠穿孔与直肠解剖因素、肛管因素、操作不当、患者因素等有关，临床上我们需加强护理干预，规范灌肠操作，选择合适的肛管，熟练掌握直肠解剖特征，加强心理护理，预防直肠穿孔。
参考文献：
[1]李华,梁秀兰.1例灌肠致肠穿孔的经验教训及预防对策[J].中外健康文摘,2014,(10):295-295.
[2]陈明慧,李君久,肖梅.灌肠致医源性直肠穿孔原因分析及护理[J].全科护理,2013,11(7):619-620.
[3]宋平,王瑞卿,孙大伟, 等.结直肠癌肿瘤穿孔与肿瘤近端穿孔的临床结局分析[J].中华普通外科杂志,2019,34(7):622-623.
[4]伍兆锋,徐波,古维立, 等.腹膜后间位结直肠穿孔的临床分析[J].广州医科大学学报,2018,46(5):60-63.