林丽英
四川省攀枝花市中心医院
摘要:[目的]通过参与1例肌注柴胡致大疱表皮松解型药疹的治疗实践，伤口处理方法思路及注意要点分享，为临床伤口处理及护理提供参考。[方法]从患者入院开始，和医生共同换药，每日评估伤口情况，观察换药效果及时修改换药方法确定不同时期不同部位伤口处理。同时面临翻身困难采取自制吊床翻身。[结果]患者治愈出院。[结论]及早正确对患者伤口进行评估及有针对性处理，是伤口愈合的关键。
关键词： 大疱性表皮松解型 药疹 伤口处理
中毒性大疱表皮松解型药疹，是药疹中最严重的类型，年发病率为每百万人0．4～1．2例[1]，死亡率在25％～75％[2]。 发病首先在躯干、四肢、面颈部出现红斑，随后在红斑处多发松弛的水疱，并迅速融合成大疱，导致皮肤表皮剥离脱落，尼氏征阳性，遗留鲜红裸露面，大量渗出，受累面积≥30％，可持续发展至所有口腔黏膜糜烂，非常容易引发细菌感染，脓毒血症是最主要的死亡原因[3]。对皮肤、黏膜损害部位的护理是预防控制继发感染、抢救成功的关键[4]。引起大疱表皮松解坏死型药疹的常见药物有磺胺类、 解热镇痛药类、抗生素类、巴比妥类等。大疱性表皮松解型药疹的护理通常对皮肤护理、导管固定、用药护理、心理护理讲解详细，但对伤口处理讲述较浅，只简单介绍伤口护理常规，没有处理思路，对临床伤口处理指导缺少建议。本文通过一例肌注柴胡致大疱性表皮松解型药疹的伤口处理方法、思路及注意要点，为临床护理人员处理类似病情提供了参考。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者女性，41岁，一周前出现发热，伴头晕、头痛，于当地诊所肌注“柴胡注射液”退热治疗，热退后头晕、头痛症状好转，伴轻微咳嗽，无咳痰，偶有气紧，自服“阿莫西林克拉维酸钾”，咳嗽、气紧未缓解。入院前1天出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴尿频，胸腹部及背部、双上肢及双大腿广泛出现红色点状皮疹，遂就诊以“药疹”入院。查体：T 39.7℃ 、P 109次/分 、R 22次/分、 BP 107/65mmHg、SPO2 97%；胸腹部及背部、双上肢及双大腿广泛出现红色点状皮疹，胸廓对称，心前区膨隆无，双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤对称，肺部叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺少量痰鸣，胸膜摩擦音无。
次日皮疹处出现大小不一的松驰性水泡， 疱液清亮，触痛明显，表皮松解，疱皮大面积擦破，刨面基底红润，呈浅Ⅱ度烧伤样皮肤改变，尼氏征阳性。第3日口腔粘膜起疱、糜烂致咽喉部疼痛，进食困难，累及外生殖器粘膜。实验室检查：急诊血常规示“中性粒细胞比率85.50%，淋巴细胞比率11.50%”，CRP示“57.38mg/L”，PCT示“0.469ng/mL”。诊断：1.重症药疹2.肝功能异常。治疗原则：及早、足量、持续采用糖皮质激素联合免疫抑制治疗，辅以大剂量静脉丙种球蛋白治疗，这样可以减少糖皮质激素的用量，从而减少此类药物造成的并发症，降低病死率、抗感染、加强支持疗法等治疗。
2 常规护理措施
2、1预防感染的护理措施 ： 严格执行消毒、隔离制度、严格无菌操作。
2、2 基础护理： 口腔护理、 会阴护理、 眼部护理常规。
2、3预防压疮
2、3、1早期不能自行翻身，使用自制翻身神器，采用200 cm× 80cm镂空吊床，镂空可以使背部透气，吊床高压灭菌备用。床上安放支被架，将吊床悬挂支被架悬空背部即可。
2、3、2后期病情允许可以俯卧位或者下床坐，将背部悬空。
2、4心理护理 ：护理人员及时对病人和家属进行耐心疏导，给患者及家属心理上的抚慰，向他们讲解该病的病因、治疗和护理方法，与家属共同讨论并制定照顾患者的措施，取得他 们的信任与支持。每次换药使用一些镇痛药或者皮肤表面麻醉药物。治疗后期出现血糖增高时，向患者讲解血糖增高只是使用激素后的并发症，只要停药后进行血糖调整，配合饮食疗法，很快即可恢复正常。
3 皮损护理
3、1前期准备
3、1、1根据患者皮损面积，评估患者失水量，关注患者出入量，及时足量补充液体
3、1、2尽早将患者衣裤脱去，便于观察皮损的进展同时减少衣裤对皮肤的摩擦，减少皮肤破溃。
3、1、3患者入院后尽早剪掉指甲，避免瘙痒抓挠；将患者头发剃掉，观察头皮破损及便于后期的伤口处理。
3、1、4红斑样皮疹使用炉甘石洗剂涂抹，减轻患者瘙痒。
3、2 水疱的处理
3、2、1小水疱或松弛、渗液少的水疱让其自然吸收。
3、2、2大水疱用1％碘伏消毒， 然后用无菌注射器穿刺抽吸。掌跖部疱壁较厚者低位抽吸，抽吸后用无菌纱布加压包扎。
3、2、3移位疱皮的处理 ：尽可能将患者疱皮保留完整，原位覆盖可避免创面暴露，减少感染机会。方法用生理盐水妇科棉签浸湿泡皮、擦洗、复位，禁止撕去疱皮,破损失活泡皮何时去除是关键，主要等伤口局限化，对已脱落、坏死并成堆贴附在创面上的表皮．用灭菌剪刀剪掉。
3、3 疱皮缺损伤口的处理 ：
3、3、1对泡皮已经缺损无感染伤口，用生理盐水妇科棉签擦拭、清洁，表面喷表皮生长因子，外贴水胶体或者泡沫敷料，促进上皮爬行。
3、3、2对泡皮已经缺损有感染伤口，使用生理盐水纱布＋2％利多卡因，以缓解清创时引起的疼痛，边擦拭边清洗，外涂银离子清创胶或者水凝胶进行自融性清创，同时外贴德湿银+纱布（泡沫），每日换药一次。处理伤口时，使用生理盐水轻柔清洗，保护伤口区散在皮岛，利于上皮爬行。
3、4创面敷料固定 ：各种创面处理结束后，用无菌棉垫平整包裹，绷带固定。
3、5创面处理频率 ：根据创面情况灵活掌握，以覆盖敷料是否潮湿为度，渗液较多时2次／日，一般1 周后创面渗液逐渐减少，可改为1次／日， 2周以后改 为1次／3日。
4 讨论
由于该病所致的大面积皮肤黏膜屏障缺失及免疫抑制治疗可能带来重症感染，病死率极高。充分认识病情的凶险，采取及时有效的皮肤黏膜护理可防止交叉感染，对本病预后起着至关重要的作用。本例大疱性表皮松懈型药疹患者在常规整体护理基础上，通过不同皮损换药方法不同，使皮肤黏膜创面的愈合时间缩短、换药次数减少、疼痛减轻，减少了疤痕形成．避免了继发感染。通过精心护理和针对性的换药方法，促进了皮损的愈合，缩短了患者的住院天数，效果良好。
参考文献：
[1]BOLOGNIA J L，JoRIzz0 J L，RAPINI R P．皮肤病学[M]．朱学 骏，王宝玺，孙建方，等译．北京：北京大学医学出版社，2015：340．
[2]牛红喜，白希奎，拱远平，等．重症药疹的研究进展[J]．中国麻风皮 肤病杂志，2007，23(12)：1079—1081．
[3]包振宇，邹先彪．重症药疹的研究进展[J]．实用皮肤病学杂志，
2015，8(2)：112—118．
[4]王爱民．36例重型药疹患者的观察与护理[J]．中华护理杂志。
2003，38(11)：895—897．