曹洪国 杨洪宇 张猛
北京燕化医院骨科 北京 102500
【摘要】目的：分析股骨颈骨折患者全髋关节置换(THA)术后发生高隐性失血的危险因素，全面评估围术期风险，为干预措施的制定提供依据。方法：前瞻性选择我院2015年1月~2019年3月89例股骨颈骨折拟行THA的患者作为研究对象，按隐性失血量分为两组，隐性失血组≥480 mL的41例患者为高失血组，隐性失血组<480 mL的48例患者为低失血组，采用自行设计的THA患者资料收集Excel表，收集患者基本资料、Garden分型、身体状况、手术时间及血红蛋白等相关指标进行单因素分析，对有统计学意义的指标进一步多因素Logistic回归分析。结果：高失血组患者男性、骨质疏松构成比较高于低失血组， Garden分型Ⅳ型构成比例大于低失血组；高失血组术后第3dHb下降值高于低失血组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。Logistic分析显示，性别不是THA术后高隐性失血发生的危险因素；Garden分型Ⅳ型、骨质疏松、术后第3dHb下降值高是THA术后高隐性失血发生的危险因素（OR：1.259，0.983， 0.735；95%CI：1.019-1.968；0.592-2.281；0.540-1.173）。结论：Garden分型Ⅳ型、骨质疏松、手术时间长、术后第3dHb下降值高是THA术后发生高隐性失血的危险因素，在操作中对Ⅳ型、骨质疏松患者应引起高度重视，并控制手术时间，密切监测Hb变化，以降低高隐性失血的发生率。
【关键词】股骨颈骨折；全髋关节置换术；高隐性失血；危险因素
股骨颈骨折是骨科最常见的骨折类型之一，发病人群以老年人为主，患者共同的特点是身体素质差，常伴有一种或多种基础疾病，骨折愈合慢，股骨头坏死风险高[1]。全髋关节置换术(THA)经大量临床研究证明是治疗股骨颈骨折行之有效的方法之一[2]，但术中需对关节周围的软组织、骨组织广泛剥离，患者术中失血量较大。同时近年来临床观察发现，THA患者术后血红蛋白的下降水平常远远高于预期，说明患者失血量远不止术中的显性失血，术后还存在隐性失血，如术后隐性失血量过多，超过了机体代偿，可发生休克[3]，所以THA术后隐性失血危害非常大，应引起临床的高度重视。但隐性失血由于是慢性失血，不易觉察，高隐性失血不仅会导致术后贫血，还会推迟下床行走时间，行走距离缩短，直接影响功能锻炼及如期康复。本研究对股骨颈骨折患者THA术后隐性失血的危险因素进行分析，旨在全面评估围术期风险，为干预措施的制定提供参考，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
我院2015年1月~2019年3月89例股骨颈骨折拟行THA的患者作为研究对象，按隐性失血量分为两组（隐性失血量采用Gross方程计算），隐性失血量≥480 mL的41例患者为高失血组，平均隐性失血量（524.17±42.93）mL；隐性失血量<480 mL的48例患者为低失血组, 平均隐性失血量（418.36±33.61）mL。
1.2纳入及排除标准
本研究经院医学伦理委员会批准。纳入标准：1）股骨颈骨折单髋THA术初次置换者，均采用硬膜外麻醉；2) 术前血压、凝血功能相关指标检查正常者；3) THA术后24 h补液总量不超过≤2 000 mL；排除标准：1) 术中假体周围发生骨折者；2）术前血红蛋白(Hb)水平＜100 g／L；3)术中，或术后短期内显示性失血≥1000 mL者；4）有周围血管病史或有各种栓塞性疾病史者，伴恶性肿瘤者，严重心肺功能不全者；5）术后生命体征不稳者。
1.3手术方法
患者均取侧卧位，成功麻醉后，取直接外侧前入路，显露股骨颈，显著并切开髋关节囊，于小粗隆上约2 cm处将股骨颈截断，保留股骨颈，取出股骨头，将髋臼窝内软组织清理干净后，选择合适的人工髋关节假体（施乐辉公司）安装，操作中注意对坐骨神经的保护，保持截骨面与股骨颈纵轴垂直。术后24 h常规予利伐沙班或依诺肝素预防性抗凝，奥美拉唑预防应激性溃疡。
1.4研究方法
1）采用自行设计的THA患者资料收集Excel表，收集患者基本资料、包括性别、年龄、体质量指数（BMI）；术前检查指标，包括Hb、是否骨质疏松、Garden分型等；手术相关指标，包括手术时间、是否输注异体血等，将各指标进行单因素分析。2）再以是否为高隐性出血为自变量，将有统计学意义的因素作为因变量，根据权重赋值，采用Logistic二分类回归分析高隐性出血的危险因素。
1.5统计学方法
应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，手术时间、BMI等以（±S）表示，采用t检验，性别构成等采用χ2检验，Garden分型、年龄等采用Wann-Whitney秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。建立多因素Logistic回归方程，当95%CI不包括1时，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1单因素分析
高失血组患者男性、骨质疏松构成比较高于低失血组， Garden分型Ⅳ型构成比例大于低失血组；高失血组术后第3dHb下降值高于低失血组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组年龄、抗疑药物使用构成、平均手术时间、平均BMI差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表1
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2.2Logistic回归分析
Logistic分析显示，性别不是THA术后高隐性失血发生的危险因素；Garden分型Ⅳ型、骨质疏松、术后第3dHb下降值高是THA术后高隐性失血发生的危险因素（OR：1.259，0.983， 0.735；95%CI：1.019-1.968；0.592-2.281；0.540-1.173）。变量赋值表见表2，Logistic分析见表3
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3讨论
髋关节是人体最大的关节之一[4]，髋关节周围不仅分布着由动脉主干及其分支所构成的丰富血管网，而且关节囊内衬还富含大量的滑膜组织，是临床失血量较大的骨科手术之一[5-6]，失血量包括显性失血和隐性失血。有研究显示，THA术后隐性失血量约为412~1050 mL，占总失血量的30~60％[7]。本组患者中高隐性失血组平均隐性失血量（524.17±42.93）mL；低隐性失血组平均隐性失血量（418.36±33.61）mL，与相关文献报道基本相符。高隐性失血对患者术后康复有明显的负性影响，主要表现在以下几个方面：首先高隐性失血会降低机体免疫力，从而增加感染的风险，并延长卧床时间，增加下肢深静脉血栓等并发症[8]；其次，高隐性失血发生后，会导致一系列生理和病理性改变，如机体为保证大脑、心脏、肺等重要脏器的血供，必然收缩皮肤、粘膜、肌肉等的血管，使其供血、供氧不足发生微循环缺血性缺氧性改变[9]，影响切口愈合及康复锻炼，并增加感染的风险；第三，高隐性失血可激活机体内生致热原(EP)的细胞，产生干扰素、白细胞介-6、肿瘤坏死因子等使体温升高[10]，加快机体的物质代谢，易发生术后营养不良，增加并发症的发生率。因此，隐性失血的危害性较大，应积极预防。
综上所述，目前临床操作中普遍对于THA术后隐性失血的重视不够，片面认为术中良好止血即可控制患者的失血量。本研究结果显示，Garden分型Ⅳ型、骨质疏松、手术时间长、术后第3dHb下降值高是THA术后发生高隐性失血的危险因素，在操作中对Ⅳ型、骨质疏松患者应引起高度重视，并控手术制止血带时间，密切监测Hb变化，以降低高隐性失血的发生率。
参考文献
[1]吴斌,林明侠,沈宁江, 等.全髋关节置换术和双极半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效比较[J].中国老年学杂志,2019,39(5):1099-1101.
[2]安庆,刘国雄,BikashKumarSah, et al.人工全髋关节置换术后神经损伤[J].中华关节外科杂志（电子版）,2019,13(1):105-108,72.
[3]闵继康,李海东,张强华, 等.双极电凝对初次全髋关节置换术后隐性失血的影响[J].浙江临床医学,2019,21(2):164-166.
[4]郭永传,娄茜华,马守战, 等.关节腔周围注射联合静脉应用氨甲环酸对初次全髋关节置换术后隐性失血的影响[J].河北医科大学学报,2018,39(11):1287-1290,1295.
[5]蔡立泉,胡舒,郭现辉, 等.氨甲环酸对初次单侧全髋关节置换术隐性失血的影响分析[J].中华关节外科杂志（电子版）,2019,13(1):17-22.
[6] LI Jia，Zhao Jinzhu，He Chongru，et a1．Comparison of blood loss after total hip arthroplasty between anky-losing spondylitis and osteoarthritis[J]．J Arthro-
plasty，2016，31(7)：1504—1509．
[7]傅维德,米东,张旭, 等.全髋关节置换术后隐性失血的危险因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2019,34(2):150-152.
[8]任磊,孙永青,崔准, 等.老年半髋关节置换术围术期隐性失血影响因素分析[J].北京医学,2018,40(1):75-76.
[9]王建华,林艳,吴永东, 等.防旋髓内钉与髋关节置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折对围术期隐性失血影响[J].临床误诊误治,2018,31(2):87-91.
[10]赵洪顺,阿尖措,高顺红, 等.全髋关节置换局部应用氨甲环酸术中术后失血及白细胞介素6和C-反应蛋白的变化[J].中国组织工程研究,2019,23(4):493-498.