雷明志
安庆市中医医院，安徽 安庆 246000
【摘要】萎缩性胃炎也称为慢性萎缩性胃炎，主要表现为胃粘膜上皮和腺体萎缩，数量减少，胃粘膜变薄，粘膜基底部增厚，或者伴有幽门腺化生和肠腺化生，或者以不典型增生为特征的胃粘膜常见慢性病变之一。萎缩性胃炎与胃癌发病密切相关，已被世界卫生组织列为胃癌的高危险因素，其中重度萎缩性胃炎且伴有中重度不典型增生又被称为癌前病变。萎缩性胃炎通过常规胃镜检查和胃黏膜活检可以明确诊断。近年来，中医药治疗萎缩性胃炎取得了显著的疗效，有着西医不可替代的独特优势，本文将第六批全国老中医继承指导老师刘苏主任中医师有关香砂六君汤加减治疗萎缩性胃炎的临床经验进行总结。
【关键词】香砂六君汤加减；萎缩性胃炎；临床经验总结
萎缩性胃炎是一种常见的消化系统疾病，单纯西医治疗效果差，临床症状多变，病因繁杂，病程长，治愈难，而且具有高复发率，已被世界卫生组织列为胃癌的高危险因素，中医药治疗萎缩性胃炎具有显著疗效和独特优势[1]。现将第六批全国老中医继承指导老师刘苏主任中医师近5年来有关香砂六君汤加减治疗萎缩性胃炎的病案进行回顾性分析并将临床经验总结如下。
1 萎缩性胃炎的概述
萎缩性胃炎也称为慢性萎缩性胃炎，是消化系统的常见疾病，以胃粘膜上皮和腺体萎缩，数量减少，胃粘膜变薄，粘膜基底部增厚，或者伴有幽门腺化生和肠腺化生，或者以不典型增生为特征的胃粘膜常见慢性病变之一[2]。萎缩性胃炎与胃癌发病密切相关，已被世界卫生组织列为胃癌的高危险因素，其中重度萎缩性胃炎且伴有中重度不典型增生又被称为癌前病变。病因主要是幽门螺杆菌感染，其次还包括胆汁反流、胃粘膜屏障受损、药物食物刺激、自身免疫、遗传、社会和心理等因素。主要临床表现为上腹部疼痛、上腹胀、餐后饱胀或早饱、嗳气、反酸、恶心欲吐、纳差乏力、大便不成形等，其次还可伴有贫血、消瘦、焦虑、抑郁等，如果诊疗不及时，可导致上消化道出血甚至癌变，严重可危害患者生命健康，影响患者日常工作和生活质量[3]。当前萎缩性胃炎的临床诊断主要通过常规胃镜检查和胃黏膜活检来明确诊断。萎缩性胃炎中医上属于“胃脘痛”、“痞满”等范畴，多由肝郁气滞、脾失健运、胃气上逆，或者肝郁化火，灼伤胃阴，湿浊内阻，从而引起郁热、虚热、湿热等证，《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[4]将萎缩性胃炎分为肝胃气滞、肝胃郁热、脾胃虚弱、脾胃湿热、胃阴不足、胃络瘀血等6个证型，以脾胃虚弱和肝胃气滞多见，治法分别以柴胡疏肝散、化肝煎合左金丸、黄芪建中汤、连朴饮、一贯煎合芍药甘草汤、失笑散合丹参饮加减。萎缩性胃炎属本虚标实、虚实夹杂之证，在临床中上述证型可单独出现，也可以相兼出现，中医临床上不同医家各有不同的见解和体会。
2 临床经验
自从2018年1月师承第六批全国老中医继承指导老师刘苏主任中医师以来，我对其近5年有关香砂六君汤加减治疗萎缩性胃炎的病案做了回顾性分析，刘老师认为从中医角度，萎缩性胃炎属中医的“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”、“反酸”等范畴[5]，病位位于胃部，与肝脾密切相关，性质大多是本虚标实、虚实夹杂、寒热兼夹。究其病因中医认为多有脾胃虚弱，加之内因外邪，互相侵袭所致，和饮食不节、情志不畅、劳逸不调、素体脾虚等因素有关。病证主要以脾胃虚弱为主，其次为气滞血瘀、湿热、肝郁。脾胃虚弱和气滞血瘀常互为因果和相互交错，贯穿整个萎缩性胃炎疾病发生发展的全过程。临证时望、闻、问、切四诊合参，结合八纲和脏腑辨证，采用六君子汤加减对萎缩性胃炎进行辨证论治能达到明显改善临床症状和修复萎缩胃粘膜的疗效。香砂六君汤出自《古今名医》卷，具有疏补祛痰的功效，主治气虚肿满，痰饮结聚，脾胃不和，变生诸证者，由六君子汤[6]（人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏）加木香、砂仁组成。方中人参、白术、茯苓、甘草益气健脾；半夏、陈皮、砂仁、木香理气化痰。具有健中有消，行中有补的配伍特点。适用于消化性溃疡，慢性胃炎，萎缩性胃炎，功能性胃肠病，胃下垂，支气管扩张等属脾胃气虚，痰阻气滞者。症状多见胃脘胀痛，呕吐痞闷，食欲不振，消瘦疲倦，气虚肿满，舌质淡苔薄白腻。
中医临床通常以党参替代人参组方香砂六君汤加减来治疗萎缩性胃炎：党参15g白术（炒）12g茯苓12g炙甘草8g陈皮10g姜半夏10g木香6g砂仁8g；用法：每日一剂，早晚两次水煎服用，服药期间避免进食辛辣、生冷、油腻食物；加减化裁：胃脘痛甚者加吴茱萸、高良姜；寒湿甚者加肉桂、干姜；有胃粘膜糜烂者加白芨、海螵蛸；肝郁甚者加香附、佛手；血瘀甚者加丹参、元胡；湿盛泄泻者加薏苡仁、扁豆、莲子；食滞不化者加焦山楂、神曲、麦芽；阳虚明显者加炮附子；气虚明显者加黄芪、山药；合并肠化或者不典型增生者加半枝莲、白花蛇舌草、三七、莪术等清热解毒、活血化瘀之类的药物能逆转病理改变[7]；合并幽门螺旋杆菌感染者加蒲公英、黄连、黄芩等清热解毒燥湿之类的药物能杀灭幽门螺旋杆菌[8]。
3 临床案例
患者，张某某，男，50岁,银行职员，2017年5月9日初诊。主诉反复胃脘胀痛8年余。望闻问切：8年前因工作压力大开始出现胃脘胀痛，饮食不节或情志不畅时胃脘胀痛加重，食后胀甚，喜温喜按，频繁嗳气，神疲乏力，食欲不振，睡眠差，大便不成形，每日1-2次，小便尚正常，癌症恐惧癌感，精神差，形体瘦，面色少华, 舌质淡，苔薄白，舌体胖大，边有齿痕，脉弦细无力。2017年4月份安庆市立医院胃镜及胃粘膜活检病理示慢性萎缩性胃炎伴轻度肠上皮化生。刘苏指导老师将其诊断为中医：痞满-脾胃虚弱；西医：萎缩性胃炎伴轻度肠上皮化生。综观舌脉征，系情志不畅，肝郁气滞，胃失和降、脾失健运、横乘脾胃，反复饮食不节，使脾胃虚弱，健运失职，升降失司而致本证。治以益气健脾，升清降浊。方拟香砂六君汤加减：党参15g白术（炒）12g茯苓12g炙甘草8g陈皮10g姜半夏10g广木香6g砂仁8g神曲10g香附10g佛手10g枳实10g厚朴10g干姜10g升麻10g柴胡10g×7剂，水煎服，日一剂，同时嘱其规律生活，忌食辛辣、生冷、油腻食物。 二诊：胃脘胀痛明显减轻，嗳气缓解，神疲乏力好转，食纳睡眠改善，大便成形，舌淡苔薄，脉细弦。脾气健运，肝疏调达，胃和通降，脾肝胃并治，补疏降同行，病情明显好转。效不改方，上方继服21剂。三诊：胃脘胀痛基本消失，食纳睡眠正常，无明显嗳气及神疲乏力，脾肝胃之气健运升降调达，因病程较久，为修复和逆转轻度肠上皮化生的胃粘膜，在上方基础上，去神曲、厚朴，改干姜5g，加半枝莲15g白花蛇舌草15g，同时随证略作调整继续治疗半年，所有症状基本消失，食纳睡眠及二便正常，体重增加,恢复正常工作。2017-12-28复查胃镜及胃黏膜活检病理示慢性浅表性胃炎。按:刘苏指导老师认为本病为长期饮食不节，情志不舒，使肝气郁滞、胃失和降、脾失健运、伤及脾胃导致脾胃虚弱之痞满。选用香砂六君汤加减予以益气健脾，升清降浊治法，方中党参、白术、茯苓、炙甘草、干姜益气温中健脾；半夏、陈皮、木香、枳实、厚朴理气消痞；香附、佛手疏肝解郁、行气止痛；砂仁、神曲醒脾开胃；升麻、柴胡协同升举清阳；半枝莲、白花蛇舌草清热解毒。全方针对脾虚胃滞肝郁的病机特点，脾肝胃并治，补疏降同行，使脾气健运、胃和通降、肝疏调达，从而达到临床最佳显效。
4 总 结
综上所述，萎缩性胃炎是消化内科一种常见疾病，单纯性西医治疗效果不理想，难以根治，复发率高，被世界卫生组织列为胃癌的高危因素。属祖国医学的“胃脘痛”、“痞满”、“呃逆”等范畴，脾胃虚弱与气滞血瘀贯穿于整个疾病的发生发展过程的始终。中医采用香砂六君汤加减治疗可以获得很好的疗效，能有效改善临床症状，修复胃黏膜，提高生活质量，值得临床推广应用和进一步评价。
参考文献
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作者简介：雷明志，男，汉，1972年9月出生，民族，安徽省安庆市，本科，副主任医师，安庆市中医医院，研究方向：消化内科。