胡平 任威 刘敏 (通讯作者) 曹志远
庐山康复疗养中心 江西 九江 332000
摘要：目的:对内外侧手术入路改良后在后踝骨折治疗中的效果探讨。方法：对31例后踝骨折患者采用改良的后内外侧入路治疗。结果：对于本组患者进行随访9到15个月的随访，所有患者的骨折部位平均在12个月内愈合。根据Baid-Jackson评定，优良率达到89.5%。结论：改良的踝关节后内外侧手术入路不仅能充分暴露踝关节骨折部位，而且能够减少手术切口，手术效果明显。
关键词：踩关节；骨折；改良后内侧入路；改良后外侧入路
应用切开复位内固定术治疗患者的后踝关节骨折，手术取得了明显效果，对于患者的后踝关节的解剖关系起到了一定的作用，同时对于患者的踝关节功能恢复起到了一定的作用。然而，通过对相关患者进行的临床实践表明，对于后踝骨折应用不同的手术后，总体疗效差异明显。根据这种情况，为了能够能深入的研究内外侧手术入路改良后对于治疗效果差别，本研究对于2016年8月到2020年7月在我院接受治疗改良的后内外侧的后踝骨折患者进行研究，发现患者踝关节恢复良好，手术效果明显。
1.临床资料
1.1一般资料
本研究对于2016年8月到2020年7月在我院接受治疗的后踝骨折患者共31人作为研究对象。其中男性患者19人，女性患者12人。年龄在18岁到72岁之间，平均42.5岁。右侧骨折患者13例，左侧骨折患者18例。在患者中有14人因运动不当致伤，5人因遭遇交通事故致伤，7人为跌倒致伤和5人为其他伤害。所有31例均为闭合性骨折。从患者受伤到接受手术，所间隔的的时间为2H-6d。经过初步诊断后，接受急诊手术的患者15人，确定择期进行手术的患者16人。患者在进行手术前均接受了X线片和螺旋CT检查，确诊为后外侧踝关节的骨折，特别是后踝关节骨折块的位置和关节面受累程度。后踝骨折位于后外侧18例，后内侧13例。
1.2手术方法
所有手术都是用腰硬联合麻醉剂进行的，病人被安置俯卧位置，受影响的肢体被用气囊止血带。如果后踝骨折块位于中间后部分上，则可在内踝和胫骨中间部分上进行弧形切口，同时考虑到内踝和后踝情况。深分离的骨折可以通过切口使骨折部位很好的暴露，屈肌支韧带深切口可显露踝关节后内侧，牵拉趾长屈肌、胫神经、胫后肌腱和胫后动脉。胫骨后缘切开骨膜及骨膜下剥离可显露踝关节后关节。踝关节骨折可在直视下复位，用2～3枚空心拉力螺钉或小型钢板螺丝钉固定。对于位于后外侧的踝关节骨折，在踝关节外侧作纵向弧形切口，浅层分离可暴露外踝骨折，切开腓骨肌韧带、外侧沿腓肌腱纵向向内开放，可显示踝关节后外侧，切开胫骨骨膜，可显示踝关节骨折后，经手法复位后用2或3枚空心拉力螺钉或小型钢板螺丝钉固定后踝关节骨折。内踝骨折一般用2枚空心拉力螺钉固定，外踝用1/3管型钢板或解剖钢板固定，下胫腓骨结合分离时用1枚长螺钉固定，术后11～15周负重步行前将其去除。
2结果
对于本组患者进行随访9到15个月的随访，所有患者的骨折部位平均在12个月内愈合（图1），切预后情况大部分良好。在随访中发现术后发生浅表皮肤感染的患者1例，在经过换药后病情得到痊愈，没有发生深部感染的情况。根据BAId-Jackson评分系统对患者手术后情况进行打分，其中被评为优的患者21例（96～100分），被评为良的患者6例（91～95分），被评为可的患者3例（81～90分），被评为差的患者1例（0～80分），优良率89.5%。
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图1 后踝骨折手术前状态
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图2 后踝骨折手术后状态
3讨论
3.1针对踝骨折的治疗，最难处理的踝关节骨折是后踝骨折。当后踝骨折影响到胫骨远端25%以上的关节表面或后踝脚骨折移动超过2mm时，需要手术固定内踝骨折。朱仲庚经过临床研究认为，后踝骨折影响到25%以上的关节表面，导致胫踝关节的稳定性下降，并导致轻微脱位。此外，胫骨远端关节表面不规则，如果后踝骨折块没有及时调整和固定，则可能导致踝关节创伤性关节炎。
由于后踝骨折块通常通过拉伸大胫骨后关节囊和后韧带而移位，如果骨折块位于后踝上后外侧，则后踝的骨折复位可能变得困难。骨折还原顺序如下：后踝、外踝、内踝。然而，当后踝骨折块位于后中间面上时，后踝可以被整复，然后内踝和外踝可以被整复。
3.2在临床上对于后踝骨折患者的治疗，针对内外踝骨折的手术入路基本相同。内踝骨折在治疗过程中一般采用弧形切口，外踝或骨折下段在进行手术过程中多采用外侧直切口，以利于骨折暴露，医生可以更方便的进行手术，并对骨折部位进行复位。踝关节后骨折在手术中有不同的暴露方法。传统的后外侧入路和内侧入路（跟腱内侧入路和外侧入路）可以在很好的直视空间下复位和固定后踝骨折块，但不能同时固定内踝或外踝。
参考近年来文献，有报道应用前外侧入路或踝关节骨折后重建固定取得了良好的疗效，但笔者认为，前外侧入路或前内侧入路通过撬入技术从关节间隙进入，利用关节囊后部及周围软组织张力，复位踝关节骨折后的阻滞，在精确程度上不如直接复位效果好，而踝关节骨折后由前背部长螺钉固定，其稳定性较差。本组31例患者，根据后踝骨折块的不同部位，采用后内侧和后外侧入路显露、修复和固定后踝，同时兼顾内踝和外踝。采用改良后外侧入路，上切口从胫骨后侧向下，到达外踝尖平面，弧形延伸至跟腱，向前分离浅层即可显露外踝骨折。此时应注意保护小隐静脉和腓神经。将屈肌向内侧牵拉。根据骨块膜的向下剥离，切开一个纵向切口暴露踝关节后踝。如果骨折块完全复位，踝关节后囊不需要切开。如果后关节囊横切面暴露，则难以缩小。本组踝关节后前侧骨折，采用改良后内侧入路，切口上端经内踝弯曲端由胫骨内侧延伸至跟腱。前切口前路分离可显露内踝骨折，后切开部分屈肌支韧带，牵开后拉胫后肌腱、趾长屈肌、胫神经和胫后动脉，然后暴露后关节内侧。直视下经骨膜和关节囊切开复位固定后踝骨折块。
参考文献
[1]姜绍帅. 分析旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折中后踝骨折接受后外侧入路治疗的效果[J]. 双足与保健, 2018, 027(012):126-127.
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