王林
云南省玉溪市易门县中医医院 云南 玉溪 653100
【摘要】?心房颤动（简称房颤）是引发卒中的重要原因之一，抗凝治疗可明显降低卒中的风险，但目前我国基层医院房颤患者接受抗凝治疗的比例仍然很低，其原因包括基层医院医患双方的房颤抗凝意识不强、卫生资源分布不均、抗凝新特药在基层推广使用受限等。通过提高基层医生和患者的房颤抗凝意识，普及基层医院对国际标准化比值（INR）的检测等，可改善我国目前基层医院房颤患者抗凝不足的现状。
心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，是卒中的独立危险因素。房颤患者是脑卒中的高风险人群目前已是一种共识。如今房颤治疗的核心为预防血栓栓塞。
一、中国基层医院房颤抗凝现状不容乐观
中国心房颤动现状的流行病学研究显示，卒中发生率高及抗凝药物运用率低成为中国房颤患者治疗现状的特点之一[1]。经过多年努力，2013年CRAF研究结果显示，我国抗凝患者的比例达到了22%，但基层医院的抗凝治疗的开展却不容乐观。
二、基层医院房颤抗凝不足的原因
导致基层医院房颤抗凝治疗率低的原因考虑主要有以下几点：
1．基层医院的医生和患者的房颤抗凝意识均不强甚至部分缺失。由于基层医师普遍缺乏相关专业知识包括房颤的危害、房颤的抗凝治疗、抗凝剂的使用以及卒中风险分层方案评分表“CHA2DS2-VASc”和出血风险评分表“HAS-BLED”的熟悉等，即使部分医务人员有房颤抗凝的概念，但由于过分担心抗凝治疗存在的出血风险加之目前医患关系紧张，导致多数基层医生选择避而远之或视而不见。基层的房颤患者由于受经济及知识文化层次的限制，又缺少相应的卫生宣教平台及专科医生指导几乎谈不上抗凝意识。
2．INR检测受限。部分基层医院，特别是乡镇卫生院 INR检测不便有些甚至没有开展该项检验，很多山区患者根本没有条件到县级医院频繁抽血检测INR，更谈不上到省、市级医院频繁检测INR，没有INR的支持，房颤抗凝治疗举步维艰。
3．华法林使用在临床上存在诸多局限。华法林使用受限的原因包括：⑴有效治疗窗窄（INR建议在2～3）和在发挥抗凝作用的同时出血风险增加（包括颅内出血）限制了其广泛使用，尤其是老年患者可能同时合并多器官功能不全；⑵由于患者基因型的不同华法林所发挥的抗凝效应不同，而基层医院无法对患者作华法林基因检测；⑶华法林的抗凝作用易受多重因素的干扰如多种药物、食物均可增强或减弱华法林的抗凝作用。基于以上多种因素使得基层医生对华法林的使用很难掌握，限制了在患者身上的使用。
4．新型口服抗凝药物在基层使用受限。如：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。新型抗凝药与华法林比较，其药理学效应更易预测，受其他药物及食物的影响较小，出血的风险相对较低，起效迅速，即使在长期治疗中由于有创手术需短暂停用抗凝药时也无需过渡，也不需要频繁的抽血检测INR。新型口服抗凝药物在基层医院使用受限的原因：⑴是基层医生对该类药物的认知较少，接触晚；⑵在好多基层医院药房、药店均无此类药物供应及销售；⑶价格昂贵，患者无法接受长期维持治疗；⑷新型口服抗凝药物的服药患者必须要有严格的依从性，即使漏服一次药物都可能造成一段时间血栓栓塞的预防作用消失。
5．基层医院医生对抗血小板药和抗凝药存在混淆。在基层医院仍有很多医生把抗血小板药物错误的当做抗凝药使用。
6．基层医院房颤转律抗凝认识不足。对持续48小时以上的房颤患者，基层医院的医生在转律前、后未重视正规的抗凝治疗（即转律前3周及转律后4周的抗凝治疗）。
7．基层医院对特殊人群的房颤抗凝治疗专业知识不足。
这类患者的抗凝治疗，需要具有多学科的专业知识及多学科合作，基层医院本就缺少专科医生更缺少多学科的专科医生，特殊人群的房颤抗凝治疗的难度及风险明显增加，这些特殊人群的房颤患者包括：⑴围手术期房颤患者；⑵孕产妇房颤患者；⑶合并冠心病及外周动脉疾病的房颤患者；⑷合并肿瘤及血液系统疾病的房颤患者；⑹心胸外科手术后的房颤患者；⑺高龄的房颤患者；⑻合并肺动脉疾病的房颤患者；⑼还有其他一些人群如运动员、高血压、甲亢、严重感染的房颤患者等。
8．基层医院对房颤患者抗凝治疗管理不到位。包括基层卫生主管部门、医院领导层、科室主任均未重视房颤患者的抗凝治疗，没有把房颤患者需要抗凝治疗列为日常诊疗常规，缺乏相应的管理及有效的考核。
三、基层医院房颤抗凝治疗不足的建议
针对目前我国基层医院房颤患者抗凝不足的现状，提以下几点建议：
1．提高基层医生和患者的房颤抗凝意识。加强基层医务人员的专业知识培训包括房颤的识别与诊断、房颤的危害、房颤的抗凝治疗等，对卒中风险分层方案评分表“CHA2DS2-VASc”和出血风险评分表“HAS-BLED”的熟悉与运用，对抗凝药物华法林的药代学特点及其他抗凝药物的相关知识的学习掌握。加大基层卫生科普，创建卫生宣教平台，加大医院对房颤抗凝治疗的宣传及管理，从而提高广大房颤患者的抗凝意识。
2．普及基层医院对INR 的检测。开发适合基层的方便、快捷、经济的INR 检测方法。
3．正确认识华法林的作用及价值。华法林价格便宜疗效可靠，绝大部分患者可以接受，不增加经济负担，只要做好INR监测，对在基层医院开展房颤抗凝治疗有很大的帮助。
4．新型抗凝药物如达比加群，利伐沙班等，在抗凝治疗过程中无需频繁抽血检测。但由于价格昂贵，一定时期内难以普遍运用。
5．正确认识抗血小板药物和抗凝药。基层医生要掌握抗血小板药物和抗凝药的作用机理和相关适应症，在治疗中不可随意混搭、混用或不用，尽量规避出血风险，提高患者服药的依从性。
6．对特殊人群的房颤患者的抗凝治疗，需要加强基层医院专科医生的培养，加强专科之间的协作与互助，加强基层医院对部分疑难危重患者的处理能力，加强基层医院部分硬件设施的建立与完善等。
7．规范房颤患者的抗凝治疗管理。建议将房颤患者的抗凝治疗纳入当地卫生主管部门对基层医院的医疗质量考核，督促医院及科室制定出相应的考核实施细则，并纳入个人及科室绩效考核。此外建议将房颤患者纳入当地慢性病管理，通过每年基层医院对常住人口的健康体检及心电图筛查，为房颤患者建立病案，这样专科医生能更高效的为各辖区内的房颤患者做宣教及抗凝指导。
四、总结
房颤所致卒中危害严重，抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略。虽然我国目前基层医院房颤抗凝治疗面临重重困难，但随着国家医药卫生体制的改革，对基层医院不断的投入，专科医师的培养不断加强，基层医疗卫生保健体系不断的建立健全，通过不断提高基层医生和患者的房颤抗凝意识；普及基层医院对INR 的检测；正确认识抗凝药及抗血小板药的作用及相关适应症；加强对特殊人群的房颤患者的抗凝治疗；规范房颤患者的抗凝治疗管理；将房颤患者纳入当地慢性病管理等措施。我们有理由相信房颤患者的规范化抗凝治疗及管理会在今后的工作中得到不断的完善。
参考文献
[1]周自强，胡大一，陈捷,等. 中国心房颤动现状的流行病学研究［J］. 中华内科杂志, 2004,43（7）: 491-494.
[2]Benjamin EJ, Wolf PA.D′Agostion RB, et al. Impact of atrial fibrillation the risk of death：the Framingham Heart Study. Circulation, 1998, 98: 946-952.
[3]吴爱民，罗贵川.贵州省铜仁市10家县级综合医院心房颤动患者华法林抗凝治疗调查[J].内科杂志，2014,9（6）：644-646.
[4]刘燕霞.基层医院心房纤颤抗凝治疗现状[J].心血管病防治知识（学术版），2013,12,4-6.