袁洪英1，2 刘清娥3
1 萍乡卫生职业学院 江西萍乡 337000 ；
2 河北北方学院 河北张家口 075000；
3 邯郸市中心医院 河北邯郸 056000
摘 要 目的：分析不同幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）根治方案对根除本市Hp感染的疗效，探讨根除Hp最合适的方案。方法：将150例镜下诊断为胃炎或胃、十二指肠溃疡且14C呼气试验提示Hp阳性的患者随机分为3组，对照组（A组）给与雷贝拉唑、阿莫西林、克拉霉素、枸橼酸铋钾；治疗组1（B组）在此基础上联合双岐四联活菌片；治疗组2（C组）在此基础上联合荆花胃康丸。结果：三组Hp根除率分别为：A组78%ITT、82.98%PP，B组84%ITT、89.36%PP，C组86%ITT、 89.58%PP，两个治疗组与对照组比较，P＞0.05；三组不良反应情况分别为：A组25.53%，B组8.51%，C组6.25%，两个治疗组与对照组对比，P<0.05；三组患者依从性比较：A组依从欠佳10人，B组 3人，C组2人，两个对照组与治疗组对比，P<0.05；患者不适症状缓解率：A组87.23％，B组91.49％，C组 91.67％，两个治疗组与对照组对比，P>0.05。结论：综合疗效，安全性，消化道症状改善情况、患者依从性及不良反应发生率等多因素分析，三种HP根除方案均能获得较高的根除率，但含双岐四联活菌片组和含荆花胃康丸组不良反应相对少，依从性高。
关键词：四联疗法；荆花胃康丸；益生菌；幽门螺杆菌
Hp 是一种G-菌，微需氧，一端或两端可有多根带鞘鞭毛，运动活泼，主要定植于胃窦粘膜。1983 年，Warren 和 Marshall 通过密切合作首次培养出该菌，并证实慢性胃炎、胃溃疡等疾病的发生与其高度相关，而非辛辣刺激食物，压力等因素造成的，1984 在著名医学杂志 《柳叶刀》刊登了这一研究成果，这一成果让Warren 和 Marshall 在2005年荣获诺贝尔生理学和医学奖，成为人们对上消化道疾病全新认识的开端。
目前，幽门螺杆菌在我国感染率高，耐药性高而且普遍，所以需要进一步研究出新方案，更少的不良反应，更高的依从性，以保证更高的根除率。
一、材料与方法
（一）研究对象
选取2018年03月-2018年12月在邯郸市中心医院就诊的18-70岁伴有腹部不适、嗳气、早饱等症状，镜下诊断为胃炎或胃、十二指肠溃疡且14C呼气试验提示HP阳性的患者作为研究对象，具体纳入标准如下。
1.纳入标准
（1）年龄在18-70岁间的男性或女性，内镜下诊断慢性胃炎或消化性溃疡（Peptic ulcer,PU）者且伴随上消化道症状，非妊娠或哺乳期，对铋剂及抗生素无过敏者；（2）入选时C14呼气试验（14C-UBT）阳性证实存在Hp感染；（3）能够获取知情同意；（4）志愿参与研究并能依照规定进行服药随访并完成相应检查评估；（5）从未进行Hp根治的初始医治患者；（6）此次医治前至少28天无使用过抗生素、铋剂或PPI制剂(包括口服或静滴)史：（7）AST/ALT在正常值与10倍正常值上限之间；（8）血肌酐水平小于1.5倍正常值上限。
（二）诊断方法及分组
所有患者需做14C 尿素呼气试验（仪器：海得威 HUBT-01P，试剂盒由深圳市中核海得威生物公司提供），有消化道不适症状且确定Hp阳性，并符合纳入标准即可入组。将150例患者随机分为A组50人，B组50人，C组50人，各组患者性别、年龄、身高、体重、及烟酒嗜好、是否合并溃疡等均有可比性。
（三）治疗方案
A组给与雷贝拉唑 20mg 2/日 饭前半小时口服，枸橼酸铋钾口服液 5ml 3/日 饭前1小时口服，克拉霉素 0.5g 2/日，阿莫西林 1g 2/日，均饭后半小时口服；B组在治疗组基础上加服双岐四联活菌片 1.5g 早晚饭后4小时口服；C组在治疗组基础上加服荆花胃康丸 80mg 2/日 饭前半小时口服。各组疗程均为14天。
（四）疗效判断
1.疗效观察
患者服药2周和停药4周后分别完成电话随访，了解患者不适改善程度，是否谨遵医嘱，有无恶心、呕吐、腹泻等药物不良反应发生，是否可以坚持服药，服药期间有无服用其他药物，并详尽、精确记录；用药4周后告知参与实验者复查，完成14C-UBT，明确 Hp 根除情况；复检胃镜，观察受损胃粘膜修复情况；复查肝、肾功能，评价患者服药后有无肝、肾功能受损，并将复查结果具体记录。
2.临床症状疗效判断
依据记录的患者胃肠道症状的剧烈程度和缓解程度进行效果评定。消化道不适症状改善分级如下：
显效：经治后患者消化道不适完全消失，患者无不适主诉；
有效：患者不适发生次数减少，发作时间缩短，不适较前轻微：
无效：不但不适无缓解，反而出现原本没有的症状甚至加重病情。
症状缓解率=(参与人数-无效人数)／参与人数。
3.Hp根除率判定
停药4周后，所有患者均按规定完成14C-UBT复检：
当14C-UBT≥l00 dpm为阳性，14C-UBT＜l00 dpm为阴性，以14C-UBT 阴性表示Hp根除。
Hp根除率=(复检Hp阴性人数／该组复查总人数)*100％
4.药物不良反应及患者依从性
询问患者有无恶心、呕吐、腹痛加重等副反应及黄疸等肝功肾功损伤提示，有无铋剂中毒的神经性脑病等，若有上述情况出现，一并追问发生和持续时长、程度、有无经过医疗处理，有无因为不良反应的发生而中断服药或自行减少服药次数或擅自改动服药时间，及时帮助患者应对不良反应，以确保按要求完成疗程。
（五）统计学分析方法
本论文数据应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料用均数 ± 标准差（X-±S）表示，应用 t 检验。计数资料用率（%）表示，应用x2检验。P＜0.05认为差别有统计学意义。
二、结 果
（一）Hp根除率比较
150例患者中，A组50人，失访3人，39 例根除，根除率为82.98%；B组 50人，失访3人，42例根除；C组共入组50人，失访2人，43例根除；A组Hp根除率（78%ITT、 82.98%PP）与B组 Hp根除率（84%ITT、89.36%PP）对比，P>0.05，差距无统计学意义；与C组根除率（86%ITT、89.58%PP）对比，P>0.05，差距无统计学意义。
HP根除率比较
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（三）不良反应发生率的对比
本研究发现，3组不良反应发生率分别为A组13/47（25.53%），治B组 3/47（8.51%），C组 2/48(6.25%)，B、C组不良反应发生率明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。
不良反应发生率比较
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三、讨 论
大量研究证实，Hp感染是一个世界性问题，全球感染率50%以上，目前已经明确Hp与慢性胃炎、胃溃疡、胃癌等甚至许多消化系统外疾病密切相关，正因如此WHO组织在 1994 年宣布Hp为是微生物型致癌物，并列为I类致癌因子，因此有症状或有高危因素的 Hp 感染者，强烈建议进行Hp根除。
目前既往的三联疗法根除率已经逐年下降，根除率不足80%，Hp对抗生素的耐药性已成为治疗失败最主要的因素。第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告指出：我国 Hp 对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率逐年上升，最近几年报导的 Hp 对克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星的耐药率分别我20% -50%，40% - 70%，20% - 50%[1]。
总体上，这些抗菌药物的耐药率已很高，但存在地域性差异，Pan[2]等研究了胃癌高发区山东临朐县184786名居民Hp感情况，感染率为57.6%；Jiang[3]等综合了前人对Hp感染情况的调查，运用科学的统计方法得到2004年-2008年和2009年-2013年我国Hp平均感染率分别为45.47%和42.06%。Hp在我国感染率较高，不容忽视，它的存在可引发多种疾病，严重危害人民康健。
如今根除Hp方案众多，例含铋剂四联疗法，序贯疗法，伴同疗法，传统三联或四联疗法联合益生菌或中药以及联合口腔洁治，还有最新Pylera(枸橼酸铋钾140 mg+甲硝唑125 mg+四环素125 mg) 胶囊等。各种疗法各有优缺点。本研究主要采用益生菌或中药联合含铋剂四联疗法，所用药物主要有雷贝拉唑，阿莫西林，克拉霉素，枸橼酸铋钾，双岐四联活菌片，荆花胃康丸。
雷贝拉唑可抑制胃壁细胞H+/K-ATP酶，从而使胃酸分泌下降，其解离常数是PPI制剂中较大的，高于奥美拉唑，临床见效快，可使胃内PH值短时间内便得到提高[4]。且雷贝拉唑的代谢很少受CYP2C19基因多态性基因影响，抑酸作用强、稳定且持久，为阿莫西林、克拉霉素发挥良好疗效提供基础，从而提高Hp根除率。
阿莫西林耐胃酸，不受食物影响，且我国Hp对阿莫西林耐药率相对较低，一项meta分析显示阿莫西林耐药率为4.69%[5]，所以目前推荐的Hp 根治的首选药物仍为阿莫西林，与具有抑菌作用，且代谢半衰期长的克拉霉素联合效果更佳。
铋剂在酸性条件下可产生凝胶保护膜，加速病变愈合以及受损黏膜再生；也可直接抑制、杀灭Hp且与抗生素具有协同作用，与克拉霉素、左氧氟沙星等药物的结合能够一定程度上克服抗生素的耐药性，且铋剂本身不是抗生素，从而降低三种抗生素联合根除Hp带来的副作用。
双歧杆菌能够将Hp感染引起的胃黏膜中 COX2的升高、抑制Bax蛋白的表达逆转，阻止胃上皮细胞凋亡。且具有直接或间接抑制患者胃内Hp感染作用, 有效降低HP-尿素酶活性, 更好地阻断Hp黏附、定植及入侵，减少毒素干扰，从而减轻胃黏膜炎症反应；杀伤菌体细胞壁或胞质膜，还可以产生热稳定活性蛋白， 对无论对抗菌药是否敏感的Hp均具有良好的抑制效果[6]。
荆花胃康胶丸成分有由水团花和土荆芥，具备止痛、散寒等作用。研究证明，此药在体内能够调理胃酸分泌，抑制胃蛋白酶活性，减少黏膜损伤，有效改善多种上腹不适症状。
本研究研究结果显示A组与B 组或C 组相比，Hp根除率并无明显区别，但B、C两组不良反应显著低于A组,且依从性高，差异有统计学意义（P＜0.05），这与罗宜辉[7],赵洋[8]等研究结果相符。
参考文献
1 刘文忠，谢勇，陆红,等.第五届全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J]. 中华内科杂志, 2017, 56（7）: 532-545.
2 Pan KF, Zhang L, Gerhard M, et al. A large randomised controlled internention trial to prevent gastric cancer by eradication of Helicobacter pylori in Linqu County,China:baseline results and factors affecting the eradication[J]. Gut, 2016, 65(1): 9-18.
3 Jiang J, Chen Y, Shi J, et al. Population attributable burden of Helicobactor pylori-related gastric cancer,coronary heart dissease, and ischemic stroke in China[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2017, 36(2): 199-212.
4 陆冰云，陈烨. 雷贝拉唑四联根除幽门螺杆菌感染对胃肠道微生态影响[J]. 临床军医杂志， 2018， 46（6）： 639-641.
5 刘晓群.我国H. pylori对抗生素的耐药特点及H. pylori耐药对根除治疗的影响[D]. 南昌大学， 2015.06.02.
6 WANG Z H, GAO Q Y, FANG J Y,.Meta-analysis of the efficacy and safety of Lactobacillus-containing and Bifidobacterium-containing probiotic compound preparation in Helicobacter pylori eradication therapy ［J］. J Clin Gastroenterol, 2013, 47 ( 1): 25-32.
7 罗宜辉，刘代华.益生菌联合四联方案根除幽门螺杆菌的临床研究[J].医学信息，2018，31（11）：25-27
8 赵洋，双歧杆菌四联活菌片与荆花胃康胶丸在根除幽门螺杆菌中的疗效观察[D].吉林省长春市，吉林大学，2013