王蕾
河南理工大学医学院 454000
摘要：基于问题的教学模式具有明显的优势，这种优势主要表现在讲授者与学习者之间互动性提高，以及学习者参与性提高，使学生的批判性思维能力以及科研创新能力均有明显提升。本文通过《冷疗法》课堂实录阐述教师是如何引导学生思考，帮助学生更快、更好地发现问题、提出问题与解决问题。
关键词：问题；教学模式；护理教学
一、PBL的理论阐述
基于问题的教学模式（The problem-based learningapproach，简称PBL）在教学中的使用最早可追溯到20世纪60年代，由神经学教授Barrows提出并运用，Barrows认为PBL是一种以学习者为中心的教学方法，其目的在于帮助学习者获得解决问题、推理和元认知技能以及特定领域的技能知识[1]。研究表明，PBL与其他教学模式，即“以主题为基础的学习”[2]、“以课堂讲授为基础的学习”[3]相对比，具有明显的优势。这种优势主要表现在讲授者与学习者之间互动性提高，以及学习者参与性提高。与此同时，PBL中自主学习占其主导地位，增加了医学生的实践操作机会[2]。相对于以课堂讲授为基础的学习以及以主题为基础的学习而言，PBL教学模式在提升临床医学结果和社交综合能力等方面均有明显的优势。并且在使用 PBL 模式后，学生的批判性思维能力以及科研创新能力均有明显提升，这有助于医学生更快速地进入课堂学习[4]。因此，PBL在护理教学中应用较为广泛。
二、PBL的课堂实录
（一）导入新课
在气候极其恶劣的南极，生活着身高在90厘米以上，最高可达120厘米的，企鹅家族中体型最大的一类企鹅，它们叫做帝企鹅。为了躲避敌害，帝企鹅会选择在南极严寒的冬季冰上繁殖后代，奇怪的是，雌企鹅每次产下1枚蛋后，就会去海里觅食，于是光荣的孵蛋任务就交给了雄企鹅。企鹅爸爸在零下40℃的环境中，背风而立、一动不动、不吃不喝两个月。两个月后，萌萌的企鹅宝宝出世了。大家不禁要问，企鹅宝宝的生命力、抗寒力就这么强么？让我来告诉你，虽然它们是生活在零下40℃的环境中，但是企鹅爸爸育儿袋中的温度可达零上36℃。就让这大自然中奇妙的冷与热。开启我们即将要学习的第十章冷热疗法之旅的第一站冷疗法。
（二）明确主题
冷疗法顾名思义就是用冷来治疗，是生活中或临床上常用的一种物理治疗方法。它是利用低于人体温度的物质作用于体表皮肤，通过神经传导引起皮肤和内脏器官血管的收缩，从而改变机体各系统的体液循环和新陈代谢，达到治疗的目的。人体皮肤分布着多种感受器，如冷觉感受器、温觉感受器、痛觉感受器，能产生各种感觉。而冷觉感受器位于真皮上层，比较集中于躯干上部和四肢，数量较温觉感受器多4～10倍，因此机体对冷刺激的反应比热刺激敏感。当冷觉感受器受到强烈刺激时，痛觉感受器也会兴奋，于是使机体产生疼痛。
（三）展示目标
三维学习目标如图所示，知识与技能目标：1、归纳冷疗的作用、禁忌证；2、叙述常用冷疗法的操作步骤；3、列举常用冷疗法的注意事项。过程与方法目标：1、运用护理程序实施规范的冷疗法；2、获得观察、分析、归纳的学习能力；3、培养沟通、健康教育、团队合作的能力。情感与态度目标；1、培养护生一丝不苟，慎独的职业作风；树立以人为本的整体护理观念。
（四）讨论案例
这是老师印象中过去的你、现在的你和将来的你（PPT图片）。
案例一：
教师：过去的你，16岁，左侧踝关节在运动中扭伤，你是怎么做的呢？
同学们开始思考……
同学：我用热毛巾敷一敷。
同学：用红花水揉揉，打球扭伤的时候，我爸妈就是用它给我这样揉的。
同学：不行，得用冷，可以买一些凉的东西冰一冰。
同学：得用凉水冲。
大家各抒己见……
教师：大家来看看一位同学QQ空间里的一段对话，我把它截屏下来了。内容是这样的：
同学：我珍惜生命，没想过跳楼，没想过抹脖子，为啥我今天脚被车压成肿馒头，手又磕黑青，最重要的是我有一个傻傻分不清楚的好妈。
同学：你咋那么倒霉。
同学：我自己压的。
同学：好好休息吧！你太有才了。喷过药揉揉，用热毛巾沓溻溻。
同学：不能用热吧？
同学：你老师教的？
教师：那么遇到这种情况，我们到底是用冷还是用热呢？
案例二：
教师：现在的你，学习护理专业知识了，左侧踝关节在运动中扭伤。
教师：1、你又会怎么做？借助什么用物呢？2、为什么这样做？3、怎么做？4、做的过程中应该注意什么？
同学们以小组为单位开始讨论，教师巡回，倾听各小组的讨论……
教师：我们来看第一个问题：你又会怎么做？借助什么用物呢？
同学：用冷，借助凉水、冷冰冰等冷饮。
同学：如果有冰袋最好了。
教师：那么为什么要选择用冷呢？（其实就是第二个问题：为什么这样做？）
同学：使用冰袋可以降温。
教师：的确使用冰袋可以降温，但我们要结合此案例想一想啊！
同学：可以止血，消肿。
教师：是的，用冷可使血管收缩，毛细血管的通透性降低，减轻局部组织的充血和水肿；同时，用冷还可以减慢血流速度，增加血液黏滞度，促进凝血、止血。
同学：还可以减轻疼痛。
教师：很好，用冷可降低神经末梢敏感性，减轻由于组织充血、肿胀而引起的疼痛。还有吗？
同学：抑制炎症扩散。
教师：非常好，用冷还可以降低细胞新陈代谢和微生物的活力，限制炎症扩散。适用于炎症早期的患者。
教师：既然我们选择用冷，那该怎么做呢？（其实就是第三个问题：怎么做？）
教师：在医院里，的确有冰袋，它是这样的，大家来看老师手里拿的冰袋和热水袋，不比不知道，一比区别显而易见，冰袋比热水袋整整大一号，而且袋口很大，是用夹子夹住的，为什么这么设计呢？再来看图片，为什么在使用冰袋的同时还要准备木槌、小勺和帆布袋呢？
同学：冰袋里要装冰块，口小的话装不进。
同学：冻的那么一大块冰块，冰袋口再大，也不好装啊！该怎样装进去呢？
同学：把大冰块直接用木槌敲成小冰块。
同学：很累啊！
同学：小冰块还要乱溅。
同学：那就装在帆布袋里敲冰呗！
教师：这个办法不错。我们把冰块装进帆布袋内，扎紧口用木槌敲（图片展示）。敲好后的小冰块是不是直接用勺子装进冰袋内呢？
同学：是的。
同学：冰的棱角很锋利啊！会不会把冰袋刺破？
同学：那肯定会了。
那咋办？
教师：怎样去掉它锋利的棱角啊？想一想有没有更好的融冰方法？以柔克刚怎样？
同学：有了！可以把冰泡水里，融化后的冰就没有锋利的棱角了。
教师：这个办法真的很不错（图片展示）。
教师：然后又该怎样做？
同学：把碎冰装入冰袋内1/2～2/3满，排尽空气，夹紧袋口（图片展示）。
同学：再倒提一下检查有无漏水，擦干（图片展示）。
同学：为了使用更安全，把冰袋装入布套内（图片展示）。
教师：对，不要直接接触皮肤，套上布袋，放在受伤的部位。
教师：那我们是不是就可以安心的让患者使用了？
同学：中间要巡视病房的。
教师：用冷期间随时观察局部皮肤颜色的变化及询问患者的感受。那使用多长时间啊？
同学：20-30分钟。
教师：对，过长会产生继发效应的。
教师：我们来看第四个问题：做的过程中应该注意什么？
同学：密切观察局部皮肤颜色。
教师：若发现面色苍白、皮肤青紫、全身颤抖，应立即停止用冷。
同学：用冷时间。
教师：如需继续使用应间隔1小时。
教师：同学们想过没有，左侧踝关节到底要用多长时间的冷疗法啊？请注意软组织损伤和扭伤早期（24～48小时）内用冷疗即可。
教师：不要忘记操作前对患者各方面的评估，患者的基本情况，局部组织状态，尤其是有无感觉障碍。
案例三：
教师：将来的你，工作在ICU，遇到这样一位患者，丁丁，4岁，从三楼家中凉台玩耍时坠落，颅脑损伤，昏迷，送入ICU。
教师：1、你会怎么做？借助什么用物呢？2、为什么这样做？3、怎么做？4、做的过程中应该注意什么？
同学们以小组为单位开始讨论，教师巡回，倾听各小组的讨论……
教师：我们来看第一个问题：你会怎么做？借助什么用物呢？
同学：评估患者后使用冰帽。
教师：为什么选择冰帽啊？（其实就是第二个问题：为什么这样做？）
同学：头部降温，有防治脑水肿，降低脑细胞代谢和耗氧量的作用。
同学：提高对缺氧的耐受性。
同学：减轻脑细胞的损害。
教师：大家说的很全面，我没有要补充的了。
教师：第三个问题：怎么做？
同学：带上冰帽，排水管放于水桶内（图片展示）。
教师：需要注意什么吗？（其实就是第四个问题：做的过程中应该注意什么？）
同学：密切观察防止冻伤。
教师：冻伤哪啊？头部有没有禁忌用冷的部位？
同学：有，耳郭，还有枕后。
教师：所以使用冰帽时要在患者后颈部和两耳处垫海绵垫，而且两耳内塞上耳塞或不脱脂棉球，防止冰水流入耳内。
同学：要监测心率的变化。
同学：观察体温，每30分钟测量一次肛温，肛温不宜低于30℃。
教师：保持肛温在33℃左右。
案例四：
患者，男，45岁。因中暑致高热入院。T：41℃，R：124次/分，护士为其做乙醇拭浴。
教师：下面不再是我问你答了，我们换种方式，第一组问第二组答，依次循环，问题不能重复。
同学们积极讨论，边讨论边记录，列出若干问题以防止重复，教师巡回帮助同学们解决讨论中出现的困惑。
教师：下面有请第一组同学。
第一组同学：使用乙醇拭浴时，需要乙醇的浓度、温度和量是多少？
第二组同学：25%～35%，30℃，200ml。
第二组同学：患者头部和足底部放置什么？
第三组同学：头部放冰袋，有助于降温并防止拭浴时全身表皮血管收缩，引起头部充血不适。足底放热水袋，有利于散热。
第三组同学：拍拭哪些部位？
第四组同学：双上肢、背部、双下肢。
教师：拍拭双上肢时可以自颈外侧→上臂外侧→手背；再自侧胸→腋窝→上臂内侧→肘窝→前臂内侧→掌心，两条路线。那其他部位怎么做呢？
第四组同学：拍拭背部→腰部→臀部。
第四组同学：拍拭双下肢时可以自髋部→下肢外侧→足背；自腹股沟→下肢内侧→内踝；再自股下→腘窝→足跟。
教师：三条路线。
第四组同学：需要多长时间？
第一组同学：不宜超过20分钟。
第一组同学：什么时候取下冰袋？
第二组同学：体温降至39℃时。
……
教师：同学们都把知识点说完了，我无话可说了。在刚才讨论地基础上，我们总结几个问题。
三、PBL对护理教学改革的启示
在教学活动中，教师只是占据辅助性的次要位置，但是教师提问却能起到引导学生思考，帮助学生更快、更好地发现问题、提出问题与解决问题的作用。
首先，为了能够更好地贴近学生的学习生活，更好地掌握学生的学习状况，教师要充分了解学生学情，收集学生问题，并在此基础上设置合理的预期目标，为教学活动的展开奠定基础。学生在课前预习过程中难免会产生疑问与困惑，教师尽可能地收集学生在学习过程当中遇到的困惑与疑难问题，全方位、多角度地掌握每个学生的学情，能够使得课堂教学活动更具针对性，提升教学质量。
其次，教师预设问题时不能单纯地基于教学设计而展开，而要从教学目标、社会热点、学生兴趣等多方面综合考虑，从教学重难点入手，用具有针对性、启发性的问题，激发学生的学习兴趣与求知欲望。教师的问题设置要符合学生的认知水平，且用浅入深的问题引导学生逐步深入教学活动，最终提高学生思考能力。
最后，教师在提出问题与设置答案时不能盲目依赖教材。在教材之中能找到答案的问题是难以起到锻炼学生思维能力的作用的，而过于标准化的问题答案也容易使学生踏入应试教育的误区。开放性的问答能够给予学生更为广阔的思考空间，不拘泥于标准答案也能满足学生多样化的个性化发展需求，为学生今后的发展提供更为丰富的可能性。
综上所述，基于问题的教学模式在护理教学中的应用，要强调学生的主体作用，以培养学生自主学习能力为着力点，通过教师提问与学生提问两方面的理论研究与实践，优化学生的思考方式，提升课堂教学质量，促进学生的综合素养得到全面提升。
参考文献：
[1]秦雅芬.基于问题的教学模式在大学英语阅读教学中的应用[J].科教文汇, 2020(497): 173-175.
[2]宋向秋,肖海,李志平. PBL教学法的发展历程及对中国医学教育的影响. 中国高等医学教育, 2013(7): 96-97.
[3]王桂芝,刘红,王莹,等.我国PBL和LBL教学模式的外科教学效果比较的 meta分析.中国循证医学杂志, 2013, 13(11): 1313-1317.
[4]李远峰,任树军,宋寒冰,等. LBL教学法与PBL教学法的比较与应用.科技经济导刊, 2019, 27(23): 154-155.