陈俊 查定军
空军军医大学西京医院耳鼻咽喉头颈外科
目的： 住院医师规范化培训不仅与规培医生个人的前途密切相关，还关系到学科及医院的发展。耳鼻咽喉科含有耳、鼻、咽喉、头颈等多个亚学科，解剖结构复杂，急重症较多。为了让规培医生掌握复杂的解剖结构，对疾病做出及时、正确的处理。我们针对目前规培过程中存在教学手段单一、手术机会少、学习积极性缺乏等问题，采用加强教学管理，改进教学方法，建立规范化的考核制度等措施。这些措施不仅对于提高规培医生的临床专业技能具有显著的效果，而且有助于培养医、教、研全面发展的学科后备力量。
关键词： 耳鼻咽喉头颈外科；住院医师规范化培训；临床教学
住院医师规范化培训是指医学专业毕业生在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、标准化、规范化培训。欧美及日本等发达国家已经建立较为完善的住院医师规范化培训体制。我国长期以来缺乏规范化的住院医师培训制度，医学生毕业直接参与各专科的临床工作。住院医师在专业技能方面存在缺陷，可能不仅会影响其临床水平的提高，甚至还会影响所在学科及医院的发展[1]。上海等地区作为全国的试行试点先驱，已于2010年开展住院医师规范化培训基地的建设工作[2]。之后2015年我国各省市全面启动以“5+3”为主要模式的住院医师规范化培训工作，即完成5年医学类专业本科教育的毕业生，在培训医院接受3年住院医师规范化培训。除了本科毕业生，所有新招收的临床医学硕士专业学位研究生，也需参加住院医师规范化培训。
耳鼻咽喉科含有耳、鼻、咽喉、头颈等多个亚学科，解剖结构复杂，急重症较多。如何让耳鼻咽喉科规培医生掌握复杂的解剖结构，对众多的疾病做出及时、正确的处理呢？作者所在医院作为国家第一批住院医师规范化培训基地之一，在培训过程中取得了一定经验。本文对于目前耳鼻咽喉科规范化培训过程中存在的问题及改进措施进行了思考及总结。
1 存在问题
1.1 教学及培训方法单一，缺乏针对性 参加规范化培训的住院医师包括5年制本科，以及临床医学硕士专业学位研究生等不同层次，各人的临床水平不一[3,4]。而目前带教老师教学缺乏针对性，没有因材施教。教学及培训方法及手段单一，仅限于要求规培医生完成日常临床工作，甚至导致规培医生将大多数时间用于完成住院病历等各种医疗文案，极大影响其学习热情。缺乏疑难病例谈论、参加学术会议等其他的教学手段。
1.2 手术机会少 耳鼻咽喉手术操作专业性较强，难度较大，而且目前医疗环境下医患矛盾突出。上级医生为避免出现医疗安全问题及医患纠纷，不愿让规培医生过多参与手术，导致规培生动手机会减少，导致其手术操作能力欠缺[5]。
1.3 学习缺乏主动性 由于规培生最终可能不在本院工作，身份上缺乏归属感，导致相当一部分人员工作积极性不高。临床工作仅限于负责管理自己的主管的病人，“自扫门前雪”，错过许多学习疑难病例的机会，导致临床水平提高缓慢；或仅仅满足于完成日常医疗工作，不看专业书籍及文献，不参与临床科研工作，缺乏对临床知识的总结归纳。
2 实践及思考
2.1 实施多层次带教，确保培训效果 选择职业道德高尚、临床经验丰富、具有带教能力和经验的临床医师作为带教师资。形成科主任为组长，教授或副教授为指导老师，主治医师协助带教的多层次带教模式。科主任作为教学组长，根据不同层次和水平的规培医生，制定培训计划并对培训过程进行监督。指导老师主要负责专业授课，并对规培生的临床工作进行带教。主治医师进行协助带教，主要工作包括医疗文案的书写等。带教过程避免将规培医生作为“写病历的劳动力”。科室主任定期组织对带教老师教学质量及学生学习效果进行检查，保证教学医院规培质量。规培医生的带教效果纳入带教老师的绩效考核，从而提高住院医师规范化培训的质量和水平。
2.2 重视日常病房工作，为临床专业技能的培养奠定良好的基础 我科规培生在病房平均分管病床6-8张。
要求能熟练操作电子病例系统，按时完成住院病历、病程记录、出入院记录、手术记录、疑难病例讨论记录等各种医疗文案。上级医师监督并及时纠正错误，提高医疗文案书写的效率和质量。及时向上级医师汇报病人病情变化，并提出初步诊断和处理意见。给术后病人进行伤口换药及拆线。作为助手参与手术，按照由易到难、循序渐进的原则，由上级医师严格监督及指导规培生的手术操作，避免出现手术并发症。
2.3 尽早参与门急诊工作，培养快速正确处理疾病的能力 规培医生跟随上级医师出门诊，协助上级医师完成问诊、查体、门诊病历书写等工作。另安排规培生到门诊检查室进行轮转，在上级医师指导下进行电子鼻咽喉镜、鼻内镜、耳内镜及纯音测听等检查。既了解了门诊常见病的诊治，又熟悉了常规检查的操作。对于取得执业医师资格证书并且有一定经验的规培生，安排急诊值班，可以在住院总医师或主治医师的监督下，进行医疗文案的书写、药物治疗，并协助上级医师进行急诊手术。这样能够锻炼他们对常见的急诊疾病，如小儿急性喉炎、支气管/气管异物、食道异物、急性会厌炎、喉梗阻、喉外伤、鼻出血等的快速正确处理的能力。
2.4 建立规范化的专业技能考核制度，保障培训质量 制定规范化的评分标准，考核内容体现临床实践能力。采用病例分析、专科查体、专科影像学解读、手术操作等多种形式。手术考核方面选取具有代表性的手术进行考核，如扁桃体切除术、腺样体切除术、气管切开术、耳前瘘管切除术、经鼻内镜上颌窦开放术及鼻中隔偏曲矫正术等，包含耳科、鼻科及咽喉头颈手术。安排3名考官负责监考及评分，均为副高级职称以上医师。考核内容包括：1、洗手衣、口罩和帽子的穿戴；2、刷手；3、穿无菌手术衣、戴无菌手套；4、消毒、铺巾；5、手术操作。以扁桃体切除术为例，主要考核置入开口器、扁桃体切除、术腔止血、取出开口器等过程。
2.5 鼓励参与临床教学及科研，锻炼专业知识和技能总结归纳的能力 协助进行实习医生带教工作。对于熟练掌握病例书写、专科查体等专业技能的规培学员，安排他们协助上级医师进行协助进行实习医生带教工作。指导实习学生进行病史问诊、专科查体、病例书写、术前谈话、伤口换药。定期开展疑难或典型病例汇报。我科每周开展2次病例讨论，要求科室的所有住院医师进行汇报，包括规培医师。选择疑难或典型病例进行汇报，采用幻灯片形式，内容包括病史、临床表现、专科查体、影像学资料、手术录像、文献回顾、术后随访等。经过自由讨论及提问后由科室主任进行点评。在准备汇报幻灯的过程中，规培医师需查阅最新的中英文文献，回顾该种疾病最新的诊疗方案，对于其科研能力的提高有很大帮助。并且鼓励规培医师将其中的典型病例撰写成病例报道投稿致专业学术杂志。积极参与临床科研工作。规培医师参加所在专业组的临床科研工作，包括临床病例资料的填写、资料总结分析等。例如耳组的规培医师参与了中耳炎患者耳鸣影响因素的科研课题，包括术前耳鸣调查问卷的填写，数据资料的统计等。临床带教、病例汇报及临床科研工作除了可以培养其教学、科研能力，还有助于引导规培学员对自身临床专业知识和技能存在的问题进行思考和改正，对专业知识和技能进行总结和归纳，使专业知识和技能更加规范化和系统化。
综上所述，住院医师规范化培训是连接学校和医院的桥梁，不仅与规培医生个人的前途密切相关，还关系到学科及医院的发展。我国住院医师规范化培训制度实施时间不长，目前积极探索住院医师规范化培训管理机制，从而建立健全培训考核制度和办法，可以提髙我国医疗服务整体水平，并且有效纠正各级医院医疗水平发展不均衡的问题。针对目前规培过程中存在教学手段单一、手术机会少、学习积极性缺乏等问题，我们采用加强教学管理，改进教学方法，建立规范化的考核制度等措施。这些措施不仅对于提高规培医生的临床专业技能具有显著的效果，而且有助于培养医、教、研全面发展的学科后备力量。
基金项目：中国学位与研究生教育学会研究课题面上项目（2015Y0508）；第四军医大学教学改革课题（YJS2016-12）
参考文献：
[1] 宁北芳,樊荣荣,袁宗丽.住院医师规范化培训的理解与思考[J].中国高等医学教育,2016(8):25,136.
[2] 张淳,朱谦,贾沛靓,石嘉丽,王家东.耳鼻咽喉头颈外科住院医师规范化培训基地建设初探[J].中国中医药现代远程教育,2012,10(5):125-127.
[3] 李力,赵舒薇,范静平,郎军添.耳鼻咽喉科住院医师规范化培训的实践与探讨[J].西北医学教育,2014,22(4):829-831.
[4] 唐乾利,曾鸿孟,庞广福,唐霄,周泽文,赵慧,周薇. 临床医学专业学位研究生培养模式的现状与改革[J].基础医学教育,2016,18(3):249-251.
[5] 王明婕,于振坤.耳鼻咽喉专业住院医师规范化培训的思考[J].中国耳鼻咽喉头颈外科, 2013,20(5):277-279.
作者简介：陈俊,男,1979–3生,博士,讲师,主治医师.