解远峰1，张西京2
1解放军970医院血管外科，山东 烟台 264002 ；2空军军医大学外科重症科 陕西 西安710032
摘要：目的、总结降低重症新型冠状病毒性(下称：新冠)肺炎患者深静脉血栓形成发生率的防治策略；方法、2020年2 月至2020 年3 月对武汉军队组建医院385 例重症新冠病毒性肺炎患者，采用分级个体化防治措施，定期彩超检查下肢深静脉血栓形成发病率，并进行统计学比较。结果、本组仅一例重症患者发生左下肢深静脉血栓形成，无肺栓塞，总有效率达99.8%，治疗后下肢肿胀消失，与以往临床发病率比较差异有统计学意义（P＜0.01）。结论、重型新冠肺炎治疗期间，应高度重视下肢深静脉血栓形成及肺栓塞预防，分级个体化防治，可有效预防深静脉血栓形成，降低病残率及死亡率。
关键词：新型冠状病毒性肺炎；深静脉血栓形成；分级个体化防治
2020年新春伊始，新冠病毒如被释放的恶魔突然肆虐全球，在习近平总书记的高瞻远瞩、亲自部署和果断指挥下，我国的患病率、死亡率远低于其它国家。这期间，武汉军队组建医院主要负责收治危重患者，除治疗原发病外，对其它可能出现的致死性并发症防治也做了大量的工作，比如从2月到3月，385例患者仅一例深静脉血栓形成，无肺栓塞发生，有效地降低了总体死亡率，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组共385例新冠肺炎患者，其中：男210例、女175 例；年龄35~85（68.5±7.2）岁。这其中，208例一般重症、177例危重。
1.2 患者分级：根据每个患者的深静脉血栓形成危险指数确定分级，将患者分为三级：低危级（危险指数＜2）、中危级（危险指数2-5）、高危级（危险指数＞5），危险指数确定标准：是否清醒（清醒能配合：危险指数0，不能配合：危险指数5），年龄（年龄＜40，危险指数0，40-70：危险指数1，＞70：危险指数2）, 卧床时间（＜1周：危险指数1，1-2周：危险指数2，＞2周：危险指数5）；血凝有无异常（有凝血倾向者：危险指数5：无0），有无静脉曲张史（有：危险指数2：无0），既往有无血栓史（有：危险指数5；无0）。
1.3 个体化预防：
低危级：入院时向病人做预防深静脉血栓形成的宣教，鼓励患者每半小时进行一次血栓预防操(平卧，双下肢稍分开，双足根着床，慢速大幅度背屈3分钟，双足外旋内收2分钟)，每次5分钟。期间，每周检查一次下肢静脉彩超。
中危级：与低危级一样进行入院宣教，教会及鼓励患者规律做血栓预防操，双下肢垫高15度，同时每晚8时口服肠溶阿司匹林片100mg。每3天检查一次下肢静脉彩超。
高危级：若病人清醒能配合，可规律做血栓预防操，双下肢垫高15度，每晚8时皮下注射低分子肝素4000单位或依诺肝素0.6ml，不清醒不能配合者每日双下肢循环驱动仪使用30分钟，每天检查一次下肢静脉彩超。
1.4 治疗：本组仅一例重症新冠肺炎患者左下肢深静脉血栓形成，因患者原发病较重，下肢彩超症状相对较轻，无肺栓塞，未放置下腔静脉滤器，给予增加抗凝力度，依诺肝素0.6ml, 皮下注射， 1次/12小时，未使用溶栓药物.
1.5 统计学方法：采用SPSS 11.0 软件进行统计学分析，计算深静脉血栓形成发病率，与以往重症患者深静脉血栓发生率比较，采用X2检验进行分析，检验水准α=0.05。
2 结果
本组385例，其中低危级25例（6.5%），中危级96例（24.9%），无一例深静脉血栓形成及肺栓塞发生，高危级264例（68.6%）, 仅一例发生左下肢深静脉血栓形成，未发生肺栓塞，未放置下腔静脉滤器，经抗凝治疗一周后左下肢肿胀明显减轻，复查深静脉基本通畅。发病率（0.2%，1/385）与以往临床报道重症患者DVT发生率16.07%[1]相比，差异有统计学意义（P＜0.01）。
3 讨论
3.1 重症新冠肺炎深静脉血栓的成因：形成下肢深静脉血栓三大要素为[2]: 血流缓慢、血管内皮损伤以及血液高凝状态，这些因素可以导致患者体内的凝血和溶血的平衡状态被打破，从而促使血栓形成。重症新冠肺炎患者大多为高龄患者，机体各项功能明显衰减，并且常伴有重要脏器功能的损害、血液的变化，使得老年患者血液粘稠度比较大，血液流动性缓慢，是血栓形成的危险因素，且患者大多病情较重，管路及监护导联线较多，使患者自主运动能力明显下降，还有部分病人完全无意识，从而使静脉血流速显著降低，导致血液瘀滞，易发生血栓[3]。
3.2 应重视新冠肺炎患者深静脉血栓形成防治：新冠肺炎患者一般无外伤，下肢多能活动，理论上发生深静脉血栓形成风险略低于一般外伤及术后重症患者，但由于此疾病的特殊性，很多患者患病后情绪极低落，不能配合治疗，且部分病人病情发展迅速，只能给予呼吸机或人工肺，患者下肢自主活动不够，若不重视深静脉血栓形成防治，可能就会出现由深静脉血栓脱落导致的致死性肺栓塞，这样病人最终并非死于新冠病毒，而往往是死于对深静脉血栓形成重视不够导致的并发症，（2003年SARS病毒防治期间就有这样的遗憾）。基于此，必须高度重视新冠肺炎患者深静脉血栓形成防治，这不但是治疗病情的需要，也是国家人民的需要。
3.3 分级个体化防治：从新组建的医院新收病人开始，吸取2003年SARS病毒治疗经验教训，高度重视深静脉血栓形成预防，本组患者采取分级个体化防治策略，取得了较理想效果，深静脉血栓形成发生率远低于以往，（1）首先教育所有医护人员，提高对深静脉血栓重视程度，要教育好别人先得教育好自己；（2） 每个病人宣教工作要具体，让患者知道为什么会得此病，得病后的危险性，但不能让病人过度恐慌，让其知道通过简单做操或吃药完全可能预防；（3）鼓励患者多做血栓预防操，让患者有事去做，排挤郁闷心情，减少医疗资源损失、降低发病率，一举数得。（4）分级要易行且准确，如果指数临界时分级就高不就低，每个患者入院时医生通过填表很快能确定患者分级，及时下达医嘱；（5）对于新冠肺炎患者深静脉血栓形成后是否放置滤器，由病情确定，若患者全身情况好，下肢症状较重，或已有肺栓塞表现需放置下肢静脉滤器进行溶栓；若患者全身症状较重，则首选抗凝治疗。
对于重症新冠肺炎患者深静脉血栓形成的防治，采用分级个体化防治策略，可有效降低病残率及病死率，且投入少，节约资源，临床上效果较好，可进一步推广应用在其它疾病的重症患者。
[参考文献]
1］钱志芬等，压力抗栓泵预防ICU危重患者下肢深静脉血栓的疗效观察及护理， 护理实践与研究，2013, 10(18):33-34.
[2］段志泉、张强. 实用血管外科学，辽宁科学技术出版社，1999年3月第一版，543-545
[3］张艳、唐春炫等，术后重症患者深静脉血栓形成的危险因素及预防，当代护士，2017年6月上旬刊，51-52
[通讯作者]：张西京(1970-)男，主任医师， 西安空军军医大学重症科，武汉军队医院重症科主任， 硕士研究生导师， E-mail: Tur12345@126.com