许鑫，谢勤，王志文，杨欢欢，权海善
延边大学护理学院，吉林 延吉 133000
【摘要】通过文献回顾延续性护理的概念、服务内容、实施途径和研究方法，浅析国内延续性护理存在的问题及改进措施，以期为延续性护理的发展提供参考。
【关键词】延续性护理；现状；问题；浅析
A brief analysis of the development status and problems of domestic continuous nursing
XU Xin，XIE Qin，WANG Zhiwen，YANG Huanhuan，QUAN Haishan
(Yanbian University College of Nursing，Yanji 133000，Jilin，China)
【Abstract】This paper has analyzed the problems and improvement measures of domestic continuous nursing by reviewing the concept，service contents，implementation approaches and research methods，in order to provide reference for the development of continuous nursing.
【Key words】continuous nursing；current situation；problems；analysis
随着医学的发展、疾病谱的改变及医药卫生体制改革的深化，如何在提高医疗服务质量的同时，提高服务效率、降低医疗成本、减少卫生资源的浪费成为亟待解决的问题。延续性护理作为高质量、低成本的医疗策略，已成为护理学界的研究热点[1]。
1 延续性护理的概念
延续性护理，最早由美国宾夕法尼亚大学的一项研究报道而来，该研究指出，患者的治疗和护理应伴随着患者的转移而转移[2]。美国老年协会将其定义为：为保证患者在更换医疗场所，或医疗服务时能够得到连续、协调的照护而提供的一系列按时间和环境划分的护理服务[3]。
2 延续性护理的服务内容
延续性护理在临床的开展取得了较好的成效。服务对象从婴幼儿拓宽到老年患者；疾病类型从癌症、肿瘤、慢性病延伸到更多病种；护理内容囊括疾病监测、用药指导、康复锻炼、心理指导等多个方面；对独居、缺乏社会支持、因病需改变生活方式或出院后仍需指导的患者提供全程、持续性的护理服务[4-5]。随着研究的深入和理念的革新，延续性护理的应用范围将会不断扩大和补充。
3 延续性护理的实施途径
3.1开设护理门诊
医院开展的外周中心静脉置管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）、化疗、造口护理等专科服务项目，创造了良好的社会效益和经济效益[6]。护理门诊的开设为出院患者换药、伤口护理、病情咨询等提供了渠道，同时，也有利于专科护士的发展。但因受时间和地域限制，患者有时不能按时复诊。
3.2电话和家庭访视
医院实施对出院患者的电话回访，因其操作简单方便、成本低等特点普及范围较广。Duffy等[7]指出，电话随访包括症状评估、健康宣教和情感支持3方面内容。实践证明，患者及家属对电话随访的接受和满意度较高，但不足之处是由于其不可视性，护士不能给予恰当的指导，不适用于PICC、造口、慢性伤口等专科护理。同时，电话随访可能造成样本量丢失，不能系统追踪患者病情变化等。而家访的优势是护士可以与患者面对面交流，直接观察患者的真实状态，并给于技术指导和心理支持，是效果最好的一种，但存在高成本、安全系数、收费标准以及访视时长、访视频次等急需解决的问题。
3.3网络平台健康教育
在网络技术与医疗卫生服务紧密结合的形势下，QQ、微信、微博等社交媒体的应用为健康宣教、护患交流提供了便利条件。龚艳等[8]表明，通过QQ群定时推送疾病相关知识，可有效提高患者生存质量和治疗依从性。另外，手机应用程序（APP）已成为移动医疗的主流形式,因其能动态监测疾病指标变化和易操作性，深受慢性病患者的推崇，但个人隐私的安全犹未可知。
3.4成立延续性护理服务中心
医院成立的“出院患者延续护理服务中心”，主要提供慢性病管理、康复指导、临终关怀等服务[9]。由于我国医疗体制和人员配置等因素的限制，全面推广仍难以实施。
3.5建立患者俱乐部
医院、社区定期组织召开小组讨论会或知识竞赛，让患者就诊疗历程、自我护理、康复锻炼等内容进行经验分享。费淑祎等[10]显示，对出院的结肠术后患者定期举办造口联谊会可有效提高其自护能力并有助于重建自信。但是，由于医院、社区需长期投入大量人力、物力，若缺乏相应的补偿机制，发展势必会受到限制。
3.6设置家庭病床
家庭病床，由医院或社区卫生机构针对有特殊需求的患者而建。主要收治两类患者，一类是转入社区后仍需治疗和长期照护的患者，如骨折、脑卒中、尿毒症、肿瘤晚期等。另一类是由于各种原因未能住院或特殊疾病患者,如精神病、艾滋病等。由于人口老龄化的加快和医疗资源的短缺，家庭病床作为集医疗、预防、保健、康复功能为一体的服务项目，逐渐得到社会认可。但是，如果管理存在缺陷将直接影响患者的治疗效果。
4 延续性护理的研究方法
延续性护理多聚焦于院外护理的实施与效果评价，很少提及患者入院评估、院内的护理及测评指标。李思琪等[11]指出，国内延续性护理的核心力量主要集中在医院和学校，以实验性研究居多，但能严格做到随机、对照的却相对较少，同时，在实验设计上也存有一定的不足。此外，质性研究逐渐被用于延续性护理需求的探讨[12]。目前，延续性护理尚未有统一的概念框架和测评工具，临床多用患者功能、依从性、满意度、卫生服务利用度等指标评价患者的照护结局[13-14]。
5 延续性护理的问题浅析及改进措施
5.1需完善全方位、个性化的护理服务
辛明珠[15]指出，我国部分护理干预的实施忽视了对家属的培训和心理指导。家庭、同伴、社会的支持对患者是一种巨大的潜力，王静等[16]表明，同伴支持对提高糖尿病患者遵医行为效果明显。目前，我国延续性护理的干预多以经验为主，具体内容又与疾病常规护理类似，很少涉及患者和照顾者自我护理行为等方面针对性的干预。建议将患者家属纳入研究范围，共同制定以患者需求为导向、结合多种服务方式的个性化、系统性护理方案。
5.2需构建规范、标准的操作流程和评价工具
目前，各医院延续性护理实施流程和评价指标差异明显，尚无规范的操作指南和统一的测评工具，一定程度上增加了护理服务的随意性。虽然，李英华等[17]汉化了国外延续性护理量表，但应用范围局限且样本量有限[18-19]，同时又缺乏干预性研究的进一步验证，量表的可行性有待考证。建议医院大力开展多病种的延续性护理实践，在大量数据和循证依据的支持下，摸索出适用于本土的护理模式和操作规程。同时，鼓励医护等成员积极投身于专科疾病测评量表的开发和延续性护理量表的检验。
5.3需组建跨机构、多学科合作的护理团队
目前，延续性护理的实践多以护士为主，医生的参与度低，由于二者在疾病认知程度和工作内容上的差异，仅依靠护士提供的单一服务往往是不够的，而国外则常以跨学科协作的模式开展服务[20]。杨青[21]等指出，多学科的延续性护理对促进患者康复及生活质量的提高作用显著。建议整合医疗资源，搭建以医院为主体、社区为依托、康复中心等照护机构为支撑的延续性护理服务平台和网络信息化中心，实现病人信息化管理和护理服务的持续追踪。多学科团队应配备专科医生、护士、营养师、康复师、心理咨询师等相关人员，可考虑增设专职护理岗位，由高年资护士胜任并负责协调各机构、学科间的信息交流和分工协作。
5.4需形成高效、紧密的“医院-社区”联动机制
社区作为医院和家庭的中介力量，对于“医院-社区-家庭”三元联动模式的形成和卫生资源的合理分配具有重大意义。由于我国医疗资源约80%集中在医院[22]，社区基层设施配置和人员技术能力参差不齐等因素导致其发展停滞不前。建议二级以上医院与社区建立帮扶机制，通过对口帮扶、远程培训、在岗培训等方式提供技术支持和理论指导，社区基层人员通过拓展培训和到上级医院进修学习，上下联动，逐步提升社区整体竞争力和患者满意度，促进分级诊疗的有序进行。此外，可借鉴新加坡医疗费用优惠制度来推动双向转诊的运行，促进医院-社区的有效联结[23]。
5.5需制定相关、有力的卫生管理政策和医疗保障制度
延续性护理在我国仍是新生事物，其研究和实践还处于初级阶段，尚未有相关政策法规出台。从国外成熟经验来看，医疗保险制度对减轻患者医疗负担、体现卫生服务的公平、促进护理服务的可持续发展作用明显。从长远看，将延续性护理有关费用纳入医保将是今后发展的必然趋势。因此，出台有关的卫生政策和医疗保障制度迫在眉睫。
6 小结
延续性护理是我国“十三五”护理事业发展的主要任务之一[24]，但其发展尚处于初始阶段，亟待深入探索适合我国国情的全方位、多层次、高质量的护理服务，如构建满足患者多元化需求的长期照护模式、制定统一的专科测评工具等，以加速延续性护理的发展，进一步深化优质护理的内涵，最终提高患者的医疗护理满意度。
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作者简介：许鑫（1997-），女，延边大学护理学院在读研究生，研究方向：临床护理。
谢勤、王志文、杨欢欢：延边大学护理学院在读研究生，研究方向：临床护理。
通信作者：权海善（1969-），女，延边大学护理学院，副教授，研究方向：临床护理。