王焱
湖北中医药大学针灸骨伤学院，湖北武汉，430000
摘要：《温热论》作为温病学说的奠基性著作，叶氏在书中提出了卫气营血的辩证体系，在论述温病的治法中提到“入营犹可透热转气”，笔者结合所学对“透热转气”进行简要分析。
关键词：透热转气；营分证；清营汤
叶天士的《温热论》在阐述温病的治法中提到：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物；入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”，其中透热转气是温热病热入营分的治疗大法，但对其争议颇多，如什么是透热转气，透热转气的药物是什么。目前多认为透热转气是指温邪初入营分时，不可一味地清营养阴，而应在其中辅以清气之品，使邪热从营分转出气分而解；对于以什么药物透热转气，多数医家认为《温病条辨》中清营汤为“透热转气”的正方，而非犀角、玄参、羚羊角等物。笔者结合所学知识，就透热转气的含义、药物以及清营汤作简要分析。
目前对于“透热转气”的认识主要有2种[1]：①由于叶氏原文“入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物”，即透热转气之药即犀角、玄参、羚羊角等物。②认为专指清营汤或者方中银花、连翘、竹叶。笔者认为根据《温热论》所述，作为“透热转气”作用的药物，必须“参入凉血清热方中”，才能发挥透热转气的作用，即透热转气不是玄参、犀角等物，亦不单指银花、连翘之类，而清营汤本身是凉血清热方，由于加入银花、连翘等物而具有透热转气的作用。
清营汤首载于《温病条辨》，由犀角、生地黄、玄参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、金银花、连翘9味药组成，主治手厥阴暑温，症见“脉虚，夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语，目常开不闭，或喜闭不开”，亦用于太阴温病，症见“寸脉大，舌绛而干，不渴。”[2]从方义上来看，以苦咸寒之犀角为君药，清解营分之热毒。热伤营阴，以生地、玄参、麦冬为臣药，凉血滋阴，清热降火解毒，咸寒与甘寒功用，清营热而滋营阴，祛邪扶正兼顾。佐以黄连清热解毒，丹参清热凉血，并活血散瘀，防止热与血结。而银花、连翘、竹叶心从药物归经来看，三药药性寒凉，均归心经，如《本草纲目》载：“连翘乃少阴心经、厥阴包络气分主药也。”《温病条辨》谓：“银花直入手厥阴也”，“竹叶心锐而中空，能通窍清心。”《药品化义》亦云：“竹叶清香透心，微苦凉热，气味俱清。” 银花芳香透散，通经入络，竹叶心、连翘连心用，则“以心入心”清心热。营气通于心，热扰心神，是邪热初入营分的病理特点之一，而且随着邪热加深，有发展为内闭心包趋势，故加入清宣之品，寒凉去心经之火，芳香外散透气分余热，辟秽化浊，以防秽浊之气闭阻神明。故后代医家认为连翘、银花、竹叶为“透热转气”之药，实则不然。
首先清营汤方后自注云：“故以清营汤急清营中之热，而保离中之虚也。”明确提出清营养阴是治疗营分证的根本方法，并未论及透热转气[3]。
其次，从君臣配伍来看，清营汤中以犀角为君，生地、玄参、麦冬为臣，而非银花、连翘、竹叶心等为主药，说明银花、连翘、竹叶心是辅助药物加入凉血清热方中，对于营分证的治疗仍是以犀角、玄参、羚羊角等物为主，故“入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物”，其意为营分证的治疗仍是以养阴清热为主，故用犀角、玄参之属，而透热转气是为了说明营分证可以通过“透热转气”以辅助养阴清热，而非言犀角、玄参、羚羊角为“透热转气”之品。
另外“透热转气”的药物也不仅仅局限于银花、连翘、竹叶心等物。如叶氏《临证指南医案》中提到，如从“风热”陷入营分的用“犀角竹叶之属”；从湿热而入营的用“犀角、花露”之品。即因感受风热之邪，邪热深入营分，应在清营养阴方中加竹叶，清透风热之邪，以透热转气。《本草求真》载：竹叶“其轻能解上，辛能散郁，甘能缓脾，凉能入心，寒能疗热”，以其辛凉散郁，以畅气机，开营热外达之路，使已入营之热外透；从“湿热”入营者，为湿热阻滞气机，故加花露（即银花露）芳香化湿清热，宣畅气机，导营热外透；“若加烦躁、大便不通者”，加“金汁”，对“老年或平素有寒者”，则以“人中黄”代替“金汁”而透热转气。“烦躁、大便不通”，为阳明热毒极盛，气机阻滞，致营热不能外透，“金汁、人中黄”皆大寒，入胃解毒而清五脏实热，宣气机开营热外达之路，以使之外透。“斑出热不解者”，为气营血分热毒俱盛，以“石膏、知母”之辛寒重剂急撤气热，以达热出表，开营热外达之路，使之外透而解。“舌绛而鲜泽者”，为热陷心包之轻证。用“犀角、鲜地黄、连翘、郁金、石菖蒲等”，即以石菖蒲、郁金开窍通闭，连翘轻清宣泄透热，合而宣畅气机，开营热外达之路而令其透达。“若平素心虚有痰者”，热与痰结，成热陷心包之重证，内窍郁闭极重，非“菖蒲、郁金所能开”，必须以“牛黄丸、至宝丹之类，以开其闭”。气机宣畅，内闭于心包之热才能外透而解。此“开闭”，即为透热转气之用。“舌绛而中心干者”，为心胃火燔，气营热俱盛，当以“黄连、石膏”清气分之热，令已入营之热外透气分而解。“素有瘀伤宿血在胸膈中”，瘀血阻滞气机，邪热入营，则以“散血之品，如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等”，活血散瘀通络，以畅气机，开营热外达之路，使之外透而解。热邪入营而又“夹秽浊之气”者，为秽浊阻滞气机，用“芳香逐之”，使秽浊去气机宣畅，入营之热得以外透。在《临证指南医案》营分证治的案例中不难看出，治疗营分证其药物组成除清营养阴之外，还要根据气机阻滞情况不同加入具有宣畅气机的药物，即在凉血清热方中加入“透热转气”之药，此为透热转气之用。
综上所述，“透热转气”是指透泄邪气，宣畅气机，使热邪有出路，导热外出，将营分之热通过气分透出而解，同时防清营养阴之药阻滞气机，从而促进透邪外出。“透热转气”的药物不是犀角玄参羚羊角之属，亦不单指清营汤及银花、连翘、竹叶之物，而是在凉血清热方中加入具有“透热转气”的药物，此即“透热转气”之用。
参考文献
[1] 范薇. 叶天士“入营犹可透热转气”探析[J]. 四川中医,2000(7).
[2] 朱为坤，纪立金，李芹. 从营气与营阴探讨“入营犹可透热转气”[J]. 中华中医药杂志,2018,33(2):453~455.
[3] 叶一萍. 叶香岩卫气营血治则浅析[J]. 中医药学刊,2006,24(1):43~44.