唐亚飞1 何梦龙2 林敬富3
广东省惠州市第六人民医院 516200
【摘要】目的：探讨手足部软组织缺损应用游离微型穿支皮瓣修复的临床效果。方法：选取我院2017年4月至2020年4月收治的手足部软组织缺损患者共计64例，根据患者的情况采用多种游离微型穿支皮瓣进行修复。结果：所有患者游离微型穿支皮瓣全部成活，术后进行6个月至2年的随访，皮瓣的外形、质地以及色泽均良好，缝合神经的皮瓣在感觉上均较好。结论：手部软组织缺损应用游离微型穿支皮瓣修复，临床效果优越，能够良好的恢复足部创面的外形和功能，帮助患者尽快康复。
【关键词】游离微型穿支皮瓣；手足部；软组织缺损
手足部软组织缺损在临床上十分常见，外伤或者术后皮肤坏死创面外露是导致其发生的主要原因，临床上多采用皮瓣修复的方法进行创面的修复。皮瓣修复的方法较多，主要包括有游离皮瓣、带蒂皮瓣等，随着显微外科技术的飞速发展，穿支皮瓣被广泛应用于手足软组织缺损的修复治疗中，基于此本将我院收治的手足部软组织缺损患者作为研究对象，探究了游离微型穿支皮瓣的应用效果，先报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2017年4月至2020年4月收治的手足部软组织缺损患者共计64例，其中男性42例，女性22例，年龄在17~59岁，平均年龄为（34.5±3.8）岁，受伤至手术时间为1h~8d，平均时间为（3.2±0.4）d，其中有24例是撕脱伤、有15例是车祸伤，有11例是轧砸上，有15例是术后皮肤坏死，有5例是热压伤，有4例是其他伤。受伤位置：40例为手部，24例为足部。软组织缺损部位主要有手背、指腹、手掌、虎口、足背、踝关节和足底等部位，手足软组织缺损面积为0.8×2.0cm~2.6×5.0cm。本次研究通过了我院伦理委员会批准。
纳入标准：患者对于本次研究知情同意，并积极配合；患者没有合并有精神疾病，同时也不存在凝血障碍。
排除标准：患者中途退出研究，或者依从性差；患者有精神疾病，或者患者有凝血障碍。
1.2方法
根据患者的情况选择麻醉方法，可进行臂丛、硬膜外麻醉或者全身麻醉，麻醉起效后对手足缺损的创面进行止血，并对受损创面进行清创，随后用新洁尔灭溶液浸泡创面，随后在显微镜下进行二次清创，对于断裂的肌腱进行缝合。在显微镜下需要进行解剖，预留1条固定动脉和1~2条静脉和神经备用，用布样进行缺损创面大小的测量，以确定合适的皮瓣进行修复，皮瓣切取的面积需要比布样大，需超过其10%~18%。不同部位皮瓣的切取如下：（1） 尺动脉腕上支皮瓣：将尺动脉上肢走行作为皮瓣轴线，用多普勒进行皮质血管的探查，标记后切皮，保护好静脉，并解剖出1~2条。从皮缘掀至肌肉层，将豌豆骨上3~4cm处作为皮质穿出点，分离腕上肢穿支动脉，可带上前臂内侧的神经分支，切取皮瓣皮缘，仅仅只有动静脉相连，观察皮瓣血运，若良好，需按照创面所需血管蒂长度来切血管，并移植到手足部创面上[1]。（2）跖背动脉皮瓣：将内侧的楔骨、第二跖骨底、第一跖背动脉作为走行作为皮瓣切取的轴线，用多普勒进行探查，定位足背动脉穿支，确定皮瓣切取大小，在足背切皮，切口形状为S形，保护好足背动静脉，找到并分离大隐静脉和属支，将多余分支结扎，将1~2支大隐静脉属支保留在皮瓣，依次进行皮下组织的分离，在穿支皮瓣的位置确定后，将皮瓣其他部位切开，游离后将皮瓣掀起，只剩血管蒂相连，若皮瓣血运良好,将皮瓣移植到手足受损部位[2]。（3）骨间背动脉皮支皮瓣：以肱骨外上髁到尺骨胫突的连线为轴，用多普勒进行皮质血管的探测，确定皮瓣大小，切皮并分析筋膜，确定骨间背侧动静脉和皮支，保护好前臂后侧神经，确定皮支穿支点，游离血管蒂，观察皮瓣血运，根据需求切取血管蒂，并将皮瓣移植到手足受损部位[3]。（4）骨前外侧穿支皮瓣：以髂前上棘到髌骨外缘为轴线，以轴线中点为圆心，在3.0cm范围内用多普勒探查，确定第一肌皮动脉位置并进行标记。设计皮瓣切取大小，切开皮肤至深筋膜，将股直肌和股外侧肌间隙分离后，进行肌皮穿支解剖，掀开皮瓣，可保留骨前侧皮神经与皮瓣中，若皮瓣血运良好，将其移植到受区[4]。
跖背动脉皮瓣供区采用游离植皮术，其他皮瓣供区均直接进行缝合。
1.3评价指标
对患者术后皮瓣情况进行观察，并进行为期6个月至5年的随访。
1.4统计学处理
研究数据均通过统计软件SPSS20.0 进行处理，采用两人核对的方式录入数据,用表示计量资料。
2结果
所有患者游离微型穿支皮瓣全部成活，术后进行6个月至2年的随访，皮瓣的外形、质地以及色泽均良好，缝合神经的皮瓣在感觉上均较好，手足功能恢复良好。
3讨论
3.1 传统手部软组织缺损的修复方法和存在的不足、
手部软组织缺损在临床上具有较高的发生率，对于缺损部位的修复原则是保留患处原有的长度和功能，比较常用的修复方案有临近带蒂皮瓣修复、远位腹部皮瓣及锁骨下皮瓣修复等，临近带蒂皮瓣修复由于蒂部长度较短，因此修复的范围受到限制，远位皮瓣修复需要强迫体位，容易引发患肢功能障碍，修复过程中需要二次断蒂和皮瓣修整，治疗时间长，患肢需要承受的痛苦和压力较大[5]。传统皮瓣修复方法虽然有一定的修复效果，但是对供区造成的损伤大，手术后供区外形易发生改变，无法满足患者对美观的需求，随着医疗技术和生活水平的提高，人们对皮瓣修复外观的要求越来越高，传统皮瓣修复方法一无法满足患者的需求。
3.2 人体皮肤穿支血管的解剖结构和特点
通过统计分析发现，人体皮肤存在的血管体区域达128个，外径在0.5mm及以上的穿支血管共计440支，每支分布面积达到了36cm2，在每100cm2的体表范围内至少有3支穿支血管[6]。而人体皮肤的血供主要是通过肌间隙穿支血管实现的，分布在皮肤下的穿支血管形成了多层血管网，神经膜表面为主要分布位置，在皮神经和浅静脉周围的穿支血管构成了一个链条式的血管吻合，其走行方向不经和位于深部的主干动脉以及肌间隙排列方向相同，同时和皮神经及浅静脉的走向也相同[7]。
3.3 手足部软组织缺损采用游离微型穿支皮瓣修复的临床意义
随着显微外科技术的飞速发展，以及患者对美观和功能的要求越来越严苛，游离微型穿支皮瓣得到越来越广泛的关注和认可。游离微型穿支皮瓣包括了皮肤和浅筋膜层皮下组织皮瓣，不包涵深筋膜及以下深部的组织，移植后受区的皮瓣不会臃肿，同时供区的肌肉能够得到保留，供区的功能也不会受到影响，完全满足以最小的代价获得最佳修复效果的发展需求。游离微型穿支皮瓣具有极高的成活率，对于手足部软租住缺损的修复具有极高的应用价值[8]。
3.4 缺损创面采用游离微型穿支皮瓣修复的优点和不足
游离微型穿支皮瓣设计灵活，移植手术相对简单，且不会对供皮区域造成较大的影响，不需要损害动脉主干，能够在极短的时间内建立侧支循环，且移植皮瓣容易成活，患者满意度高。游离微型穿支皮瓣进行手足部缺损创面修复的优点为：（1）供区和受区通常在同一手术区域，更便于皮瓣的切取，而且皮瓣血管的口径相当，不会对主干血管造成损伤，供区也能够直接进行缝合，其功能也不会受到影响。（2）供区和受区的皮肤状况相近，修复后有较好的外观。（3）携带神经更加方便，神经缝合后，皮瓣的感觉较好。（4）与带蒂皮瓣相比，游离微型穿支皮瓣无需旋转，不会因为蒂部产生臃肿，也不会造成蒂部的扭转和受压。（5）患者治疗时间段，能够快速得到回复，极大的减轻了患者的痛苦，也降低了患者的经济压力。游离微型穿支皮瓣进行手足部缺损创面修复的缺点为：（1）穿支血管的口径较小，只有0.8mm左右，手术医师需要有较强的显微外科功底，能够在显微镜下熟练的进行小血管吻合操作；（2）穿支血管的部位和直径存在变异的情况，在手术过程中存在损伤穿支血管的情况，若无法进行皮瓣的切取，还需要改用其他皮瓣进行修复。
3.5 相关注意事项
游离微型穿支皮瓣进行手足部缺损创面修复的注意事项有：术前需要利用多普勒探测仪对皮穿支点进行探测；缺损创面修复修复的具体时间需要结合患者的综合情况，若条件允许都进行一期修复；需要加强对创面感染的处理，术前需要对创区进行彻底的清创；手术过程中需要注意对穿支血管和浅静脉的保护，在进行吻合操作时需要对血管张力多加注意，以防出现血管扭转或者迂曲的情况；术中需要尽量多实现静脉的吻合，有助于皮瓣静脉的回流；在切取皮瓣时需要先切取一侧，在确定穿支血管和主干血管没有变异情况后再切取剩余部位；术后做好综合治疗，及时进行创面的清洁和药物更换，并在皮瓣成活后及早开展功能康复训练。
【参考文献】
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