陈志林
黑龙江省虎林市东方红林业局人民医院 158402
【摘 要】目的：研究腹腔镜下十二指肠溃疡急性穿孔对机体应激反应的的影响。方法：对我院2018年3月～2020年2月收治的十二指肠溃疡穿孔48例随机分为腔镜组（26例）和开腹组（22例）。术前及术后12h、第1天、第2天采集患者外周静脉血测定皮质醇、白介素-6(IL-6)、C-反应蛋白(CRP)和血糖水平。结果：术后12h，两组患者术后皮质醇、IL-6、CRP及血糖水平明显高于术前(P均<0.05)；术后12h、第1天、第2天，腔镜组患者的皮质醇、IL-6、CRP及血糖水平明显低于开腹组(P均<0.05)。结论：腹腔镜下十二指肠溃疡急性穿孔修补术对机体应激反应小于开腹组，值得临床推广应用。
【关键词】腹腔镜；十二指肠溃疡穿孔；急性；应激反应
Objective: To study the effect of acute perforation of duodenal ulcer under laparoscope on stress response. Methods: 48 cases of duodenal ulcer perforation in our hospital from March 2018 to February 2020 were randomly divided into endoscopic group (26 cases) and open group (22 cases). The levels of cortisol, interleukin-6 (IL-6), C-reactive protein (CRP) and blood glucose were measured before and 12 hours, 1 day and 2 days after operation. Results: 12 hours after operation, the levels of cortisol, IL-6, CRP and blood glucose in the two groups were significantly higher than those before operation (all P < 0.05); the levels of cortisol, IL-6, CRP and blood glucose in the endoscopic group were significantly lower than those in the open group at 12 hours, 1 day and 2 days after operation (all P < 0.05). Conclusion: the stress response of laparoscopic repair of acute perforation of duodenal ulcer is less than that of laparotomy group, which is worthy of clinical application.
[Key words] Laparoscopy; duodenal ulcer perforation; acute; stress response
腹腔镜外科技术是21世纪外科发展的必然趋势，现在腹腔镜也逐渐扩大到普外科、妇产科、泌尿外科等领域，并取得比开腹更好的临床效果[1]。与开腹相比，腔镜手术具有创伤小、切口小、疼痛较小等优点。但是腹腔镜手术作为一种治疗手段，必然会引起应激反应，从而抑制机体的免疫功能。急性期应激反应阶段，应激反应的指标与创伤大小呈正相关，是反应组织损伤程度的早期敏感指标。临床上关于报道腹腔镜下十二指肠溃疡急性穿孔修补与开腹手术对机体应激反应文献较少。现将我们的研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将2018年3月～2020年2月在我院手术治疗的十二指肠前壁球部溃疡穿孔的48例患者分为腔镜组（26例）和开腹组（22例）。腔镜组组男性14例，女性12例，年龄40～76岁，平均年龄52岁；开腹组男性13例，女性9例，年龄42～78岁，平均年龄54岁。所有患者均表现为突发上腹部疼痛，随之全腹疼痛。查体均有明显腹膜炎体征。患者无幽门梗阻及出血病史，无上腹部手术病史。两组患者年龄、性别无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。所有患者气管插管全麻。
1.2 手术方法
微创组：脐下缘置镜, 右侧锁骨中线肋缘下加剑突下置入Tr ocar ( 3 孔法) 。首先吸出腹腔积液,探查全腹腔, 术中确诊后, 调整手术床头高脚低、左侧倾斜20～ 30度, 在穿孔口两侧沿十二指肠球部的纵轴用2- 0 带针的抗菌微翘作腹腔镜下全层字缝合2～ 3 针, 再将附近的网膜组织固定覆盖到溃疡穿孔部位。用大量的生理盐水冲洗全腹腔, 至吸出的冲洗液澄清为止。然后术中于小网膜囊和盆腔各置入1 条腹腔引流管引出体外。缝合腹壁各小切口。
开腹组： 取上腹正中切口, 长约10～ 15 cm, 进腹后探查, 确诊后在穿孔口两侧沿十二指肠球部的纵轴用2.0抗菌微翘全层缝合2～ 3 针, 将附近的网膜组织覆盖固定到穿孔处。用大量的生理盐水冲洗腹腔至吸出的冲洗液澄清为止。然后于小网膜囊和盆腔各置入1 条腹腔引流管引出体外。最后逐层关腹。
1.3 观察指标 分别于术前、术后12 h、1d、2d抽取患者外周血5 ml测定C-反应蛋白(CRP)和白介素-6(IL-6)，以上指标均应用放射免疫分析法测得；用高压液相色谱电化学法测定血皮质醇；用葡萄糖氧化酶法测血糖水平。
1.4 统计学处理 计量资料均以均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS l2.0统计软件进行统计学分析，组内手术前后指标采用配对t检验，两组间指标采用成组资料t检验。P<0.05有统计学意义。
2 结果 两组术前的血皮质醇、C-反应蛋白、白介素-6和血糖组间差异不明显(P＞0．05) 。开腹组患者术后12 h、第1d、2d血皮质醇、C-反应蛋白、白介素-6和血糖水平均明显高于术前水平(P<0．05)。微创组患者术后12 h的血皮质醇、C-反应蛋白、白介素-6和血糖水平明显高于术前水平(P<0．05)。术后12h、第1天、第2天，开腹组患者的皮质醇、C-反应蛋白、白介素-6和血糖水平明显高于微创组(P<0．05)。与LG组相比，OG组血糖增高幅度更大，回落速度较慢，LG组在术后2d血糖已降至正常。
3 讨论 手术作为一种特殊的应激原刺激机体发生应激反应。手术刺激蓝斑-交感-肾上腺髓质系统使儿茶酚胺水平发生改变；通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统，使机体皮质激素水平发生改变；通过单核-巨噬细胞系统的内皮细胞和中性粒细胞，激活和释放多种细胞因子，从而导致应激反应的发生［2］。诸多研究证实，和同类开腹手术相比，腹腔镜手术相对创伤小，机体应激反应轻，对人体生理功能干扰小。
对手术刺激, 细胞可出现一系列细胞内信息转导和相关基因的激活, 表达相应的蛋白质, 这一过程被称为细胞应激( cell stress)。细胞应激引起表达改变的基因, 被叫做应激基
因( stress genes), 由应激基因表达的蛋白质被统称为应激蛋白( stress prote ins), 如多种急性期反应蛋白、细胞因子等［3］。应激反应发生时, 通过单核细胞、淋巴细胞、纤维母细胞及内皮细胞均可使细胞应激反应增加。体内外实验均已证明, 手术后血中白细胞介素6( IL-6)、IL-1、IL-8、C 反应蛋白( CRP )等相关应激因子水平与手术损伤大小呈正相关, 可较敏感地反映组织损伤程度。本研究中，腔镜组术后12h、1d、2d的 IL-6水平和CRP水平明显低于开腹手术，两者相比较，有显著性差异(P<0．05)，且开腹组术后仍高于术前。说明急性期反应蛋白、多种细胞因子在腹腔镜手术中的变化要小于开腹组，提示腹腔镜手术对机体应激反应的细胞体液反应更轻。
皮质醇为创伤应激反应中唯一的抑制性调节因子。血浆皮质醇的升高既是人体对应激刺激的正常反应, 又是衡量人体应激反应大小的客观指标［4］。创伤后15～ 20m in血中浓度即升高, 高峰出现在术后第1天, 术后第3天基本恢复正常状态。皮质醇水平测定可以反应创伤大小。 本组研究结果显示，两组患者术后12h皮质醇水平达到高峰，术后1d和2d皮质醇水平逐渐下降，但开腹组术后皮质醇水平增高较腔镜组明显，术后12h、1d和2d均明显高于腔镜组(P<0．05)。研究已证明，手术创伤越大，肾上腺皮质应激反应就越强烈，血中的皮质醇水平就越高。本研究结果提示，腔镜组组创伤轻于开腹组，但血浆中皮质醇的浓度维持时间短，回落快。
高血糖状态是手术创伤应激反应的表现。应激反应引起循环血内分解代谢激素如儿茶酚胺、胰高血糖素、皮醇等浓度升高，葡萄糖利用降低，使血糖升高［5］。本研究结果表明，开腹组患者术后12 h、1d和2d的血糖均高于腔镜组患者。与腔镜组相比，开腹组血糖增高幅度更大，回落速度较慢，腔镜组在术后2d血糖已降至正常，这表明开腹组对术后应激期血糖的影响要大于腔镜组。
本研究表明，腹腔镜下十二指肠球部溃疡穿孔修补术较开腹手术对机体应激反应轻，这有利于患者的术后恢复。
参考文献：
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