刘长东
黑龙江省鹤岗市惠民医院 154100
【摘要】 目的 探究观察全身麻醉与腰部麻醉下标准经皮肾镜取石术治疗肾结石的效果与使用价值。方法 80例肾结石患者， 采用随机分组法分为对照组和实验组， 每组40例。对照组患者行全身麻醉下标准经皮肾镜取石术治疗， 实验组患者行腰部麻醉下标准经皮肾镜取石术治疗。比较两组患者手术时间及术后指标。结果 两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;实验组术后低血压发生率为5.0%（2/40）， 低于对照组的20.0%（8/40）， 差异具有统计学意义（χ2=4.114， P<0.05）;实验组术后血红蛋白下降水平为（1.28±0.42）g/L， 低于对照组的（1.49±0.46）g/L， 差异具有统计学意义（t=2.1322， P<0.05）;实验组术后发热发生率为5.0%（2/40）， 低于对照组的20.0%（8/40）， 差异具有统计学意义（χ2=4.114， P<0.05）;实验组术后疼痛评分为（2.11±0.60）分， 低于对照组的（3.15±0.95）分， 差异具有统计学意义（t=5.8539， P<0.05）;实验组患者住院时间为（5.01±0.75）d， 短于对照组的（6.25±1.45）d， 差异具有统计学意义（t=4.8040， P<0.05）。结论 全身麻醉与腰部麻醉下标准经皮肾镜取石术治疗肾结石所花手术时间无差异， 但腰部麻醉下术后疼痛更轻、低血压发生率更低、住院时间更短， 临床效果更好， 具有推广价值。
【关键词】 全身麻醉;腰部麻醉;标准经皮肾镜取石术;临床效果
application value of standard percutaneous nephrolithotomy under general anesthesia and lumbar anesthesia in the treatment of renal calculi. Methods 80 patients with renal calculi were randomly divided into control group and experimental group, 40 cases in each group. The control group received standard percutaneous nephrolithotomy under general anesthesia, and the experimental group received standard percutaneous nephrolithotomy under lumbar anesthesia. The operation time and postoperative indexes were compared between the two groups. Results there was no significant difference in the operation time between the two groups (P > 0.05); the incidence of postoperative hypotension in the experimental group was 5.0% (2 / 40), which was lower than 20.0% (8 / 40) in the control group (χ 2 = 4.114, P < 0.05); The decrease of hemoglobin in the experimental group was (1.28 ± 0.42) g / L, which was lower than (1.49 ± 0.46) g / L in the control group, the difference was statistically significant (t = 2.1322, P < 0.05); the incidence of postoperative fever in the experimental group was 5.0% (2 / 40), which was lower than 20.0% (8 / 40) of the control group, the difference was statistically significant (χ 2 = 4.114, P < 0.05); The postoperative pain score of the experimental group was (2.11 ± 0.60) points, which was lower than (3.15 ± 0.95) points of the control group, the difference was statistically significant (t = 5.8539, P < 0.05); the hospitalization time of the experimental group was (5.01 ± 0.75) d, shorter than (6.25 ± 1.45) d of the control group, the difference was statistically significant (t = 4.8040, P < 0.05). Conclusion the operation time of standard percutaneous nephrolithotomy under general anesthesia and lumbar anesthesia has no difference, but the postoperative pain under lumbar anesthesia is lighter, the incidence of hypotension is lower, the hospitalization time is shorter, the clinical effect is better, and it has the promotion value.
[Key words] general anesthesia; lumbar anesthesia; standard percutaneous nephrolithotomy; clinical effect
肾结石是泌尿外科中常见的疾病之一， 该疾病有着很高的发病率， 在我国的人群发病率约为1/50， 该疾病是钙、草酸、尿酸等晶体物质肾脏内异常聚集所导致的[1]。其症状取决于结石的位置、大小及感染情况， 由于是进行性疾病， 及时的治疗对于疾病的缓解有着十分重要的意义， 当前经皮肾镜取石术是常见的治疗方法， 因为该手术具有创伤较小、恢复较快、结石清除彻底的基本优点， 因此被广泛用于肾脏结石与上尿路结石的治疗。手术治疗过程当中， 麻醉方式的选取对术中和术后患者的恢复有着十分重要的意义[2]， 常见的麻醉方式有两种， 分为全身麻醉与腰部麻醉。本文对比全身麻醉与腰部麻醉的临床效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2018年1月～2019年12月本院收治的80例肾结石患者， 采用随机分组法分为对照组和实验组， 每组40例。对照组患者中男26例， 女14例;年龄28～68岁， 平均年龄（44.8±8.2）岁。实验组患者中男25例， 女15例;年龄26～66岁， 平均年龄（42.5±8.0）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
排除标准：在手术开始前行尿常规、血常规、肝肾功能检查、心电图等检查确定有尿路感染的患者、合并有心脏疾病与肺部感染的患者;合并严重精神疾病患者;合并凝血功能障碍患者;合并对麻醉药物过敏患者;有腰椎手术史的患者。
所有入选患者均知悉并签署医院知情同意书， 研究已获得医院医学伦理会批准。
1. 2 方法
1. 2. 1 对照组 行全身麻醉下标准经皮肾镜取石术治疗。患者行全身麻醉， 首先嘱咐患者在术前8～10 h内禁止食用食物， 4～6 h内禁止饮水， 根据患者身体情况给予1～2 μg/kg芬太尼以及0.01～0.02 mg/kg剂量的咪达唑仑行规范诱导插管。在插管前引导患者吸氧约3 min， 观察患者情况， 适当采用静脉注射方式给予患者0.5 mg/kg阿曲库铵维持肌松后插管， 直到患者不能回答医务人员问话视为麻醉成功。随后开展手术， 手术过程中的麻醉维持：使用丙泊酚与瑞芬太尼持续微量泵入， 持续时间与剂量有效根据患者的大脑功能状态指数（CSI）进行有效调整， 瑞芬太尼的用量则需要严格按照血压变化进行调整。在手术结束后， 麻醉剂持续泵入同时停止。
手术过程如下：患者取截石位， 观察到麻醉成功后， 为患者建立人工肾积水， 在患病侧输尿管进行5F输尿管导管留置， 引导患者改俯卧位。于B超引导下用穿刺针進入肾盏， 退出针芯后抽取尿液， 尿液抽取干净后留置斑马导丝， 行皮肤切割并利用扩张器放置工作鞘， 在输尿管镜下行激光碎石工作， 取出结石后留置双J管和肾造痿管。
1. 2. 2 实验组 行腰部麻醉下标准经皮肾镜取石术治疗。患者行腰部麻醉， 首先嘱咐患者在术前8～10 h内禁止食用食物， 4～6 h内禁止饮水， 观察患者腰椎， 选择T10～11椎间隙行硬膜外穿刺置管， 按照患者实际情况注入0.375%罗哌卡因以及1.0%利多卡因， 有效调整麻醉平面。麻醉平面调整完成后， 患者有效取截石位置， 观察患者麻醉效果， 符合麻醉成功标准之后， 先在患者输尿管留置输尿管导管， 目的为建立人工肾积水， 建立成功后引导患者采取俯卧位置。采用超声引导， 在超声下使用穿刺针对目标肾盏进行穿刺， 穿刺成功退出针芯。10 ml注射器抽出尿液后， 留置斑马导丝， 切开皮肤， 退出针鞘， 使用扩张器依次扩张至20F， 放置工作鞘。在输尿管镜下找到结石， 使用钬激光碎石， 取出碎石。取石后行C臂X线和B超检查确定无结石残留， 术侧输尿管内留置SF双J管， 并留置16F肾造瘘管， 退出工作鞘。
1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者手术时间及术后指标（低血压发生情况、血红蛋白下降水平、发热发生情况、疼痛评分、住院时间）。疼痛评分采用视觉疼痛模拟评分法（VAS）进行判定， 评分越高， 疼痛程度越高。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者手术时间比较 实验组患者手术时间为（76.12±10.20）min， 与对照组的（80.05±14.45）min比较差异无统计学意义（t=1.4053， P>0.05）。
2. 2 两组患者术后指标比较 实验组术后低血压发生率为5.0%（2/40）， 低于对照组的20.0%（8/40）， 差异具有统计学意义（χ2=4.114， P<0.05）;实验组术后血红蛋白下降水平为（1.28±0.42）g/L， 低于对照组的（1.49±0.46）g/L， 差异具有统计学意义（t=2.1322， P<0.05）;实验组术后发热发生率为5.0%（2/40）， 低于对照组的20.0%（8/40）， 差异具有统计学意义（χ2=4.114， P<0.05）;实验组术后疼痛评分为（2.11±0.60）分， 低于对照组的（3.15±0.95）分， 差异具有统计学意义（t=5.8539， P<0.05）;实验组患者住院时间为（5.01±0.75）d， 短于对照组的（6.25±1.45）d， 差异具有统计学意义（t=4.8040， P<0.05）。
3 討论
肾结石作为泌尿系统常见的结石疾病， 其主要以腰部疼痛、肾部明显较痛、出现血尿为临床特征， 在流行病学统计调查中， 我国肾结石患者发病率随着生活节奏与工作压力的加大正在进一步呈现低龄化， 对于疾病的治疗虽然简单， 但是年轻化的发病对于我国健康水平形成巨大影响。肾结石的症状取决于结石的大小、形状、所在部位和有无感染、梗阻等并发症。肾结石的患者大多没有症状， 除非肾结石从肾脏掉落到输尿管造成输尿管阻塞。常见的症状有腰腹部绞痛、恶心、呕吐、烦躁不安、腹胀、血尿等， 如果合并尿路感染， 也可能出现畏寒、发热等现象[3]。在肾结石疾病的治疗中， 主要以体外冲击波碎石技术、经皮肾镜下肾结石手术为选择， 经体外冲击波碎石技术相比经皮肾镜取石术治疗肾结石的清除率稍低， 且存在一定的负面影响， 可能出现结石反复的情况， 因此后者已经成了最主要的治疗方式， 该方式具有治疗效果好、创伤较少、术后不良反应少、恢复时间短等优点， 特别是应用于较为复杂的铸型结石治疗中， 具有十分良好的效果。
全身麻醉是手术中常见的手术方式， 在手术前采用麻醉药物经呼吸道吸入、静脉或肌内注射进入体内， 产生中枢神经系统的暂时抑制， 并且在手术过程中采用持续性的麻醉， 实现患者神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛的目的， 有利于手术治疗工作的开展[4]。麻醉的基本目的是为了有效的消除患者的疼痛， 保证手术安全， 但实际上由于手术的环境与情况不同， 全身麻醉很可能会导致一系列的负面情况， 可控性差， 入血后难以干涉， 其效果高度依赖肝肾功能状态。此外存在一定程度的呼吸循环抑制， 而且单纯全身麻醉难以阻断手术区域伤害性刺激传导， 对CO2引起的不良反应亦难以处理， 同时会导致例如肺炎、反流、神经损伤等基本反应[5]。在肾结石手术中， 全身麻醉有可能造成患者术后低血压、术后发热情况、术后疼痛等诸多情况， 相关的情况在手术开展后极难控制。
腰部麻醉是适用于腹部和下肢手术的常见麻醉方式， 在肾结石手术中， 该麻醉方式能够有效减少麻醉药物的用量、手术时间和副作用。大量临床数据表明， 腰部麻醉下患者的收缩压、舒张压以及心脉率与麻醉前无太大差异， 能够十分有效的维持血流动力学的稳定， 对比全身麻醉方式下患者血压和脉率的不断增高， 有效减少了患者的术中出血量， 缩短了手术时间[5]。除此之外， 腰部麻醉的药物用量更少， 恢复时间更快， 目前认为该优势的形成原因为患者在进行腰麻后， 血管出现舒张、交感神经阻滞、胸内压降低等导致的。
全身麻醉与腰部麻醉相比， 全身麻醉的用处更加广泛， 手术部位应用更加频繁， 但在肾结石的手术治疗中， 在经皮肾镜取石术的方式下， 腰部麻醉显然更具优势。本研究结果显示：实验组术后低血压发生率低于对照组， 术后血红蛋白下降水平低于对照组， 术后发热发生率低于对照组， 术后疼痛评分低于对照组， 患者住院时间短于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。
综上所述， 全身麻醉与腰部麻醉下标准经皮肾镜取石术治疗肾结石所花手术时间无差异， 但腰部麻醉下术后疼痛更轻、低血压发生率更低、住院时间更短， 临床效果更好， 具有推广价值。
参考文献
[1] 瞿根义， 徐勇， 刘劲戈， 等.全身麻醉与腰部麻醉下标准经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床效果.临床与病理杂志， 2018， 38（12）：89-92.
[2] 陈冠豪， 黄国泉， 王炜.经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床效果观察.深圳中西医结合杂志， 2018， 28（17）：98-99.
[3] 阚济伟.经皮肾镜取石术麻醉的研究进展.医疗装备， 2019， 32（8）：201-202.
[4] 王乃潮.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石效果观察.世界最新医学信息文摘（电子版）， 2016， 16（88）：181.
[5] 王本锋， 高魏贞.腰麻和全麻下经皮肾镜手术治疗肾结石的效果比较.中国现代医生， 2015（22）：26-28， 32.