张颖辉
河北省衡水市第五人民医院 053000
【摘要】目的：分析超声引导腰方肌阻滞对腹腔镜肾切除术后静脉自控镇痛效果影响。方法：将2017年1月至2019年12月期间于本院行腹腔镜肾切除术患者共58例设为研究对象，开展回顾性临床研究。依据患者术后是否接受超声引导腰方肌阻滞将其分为对照组和观察组（n＝29例）。对照组术后予以静脉自控镇痛，观察组于术前行超声引导腰方肌阻滞+术后静脉自控镇痛。观察患者术后各时间点静息VAS评分、术后镇痛泵的有效按压次数、术后24h内镇痛药物用量与不良反应。结果：与对照组比较：观察组术后各时点静息状态VAS评分明显降低（P＜0.05）；观察组24小时有效按压次数明显减少，24小时内镇痛药物用量明显减少（P＜0.05）。结论：全麻后、术前行腰方肌阻滞用于腹腔镜肾切除手术，术后镇痛效果确切，减少术后静脉自控镇痛药物用量，不良反应发生率低，患者舒适度高，麻醉安全度高。
【关键词】超声引导腰方肌阻滞；腹腔镜肾切除术；术后镇痛
腹腔镜手术为泌尿外科常用微创手术类型，可实现对部分肾脏疾病的外科手术治疗，近年来随着腹腔镜术式精细度及操作技术的不断发展，其已在肾切除术中获得广泛应用， 应用效果及安全性显著，此类术式术中损伤虽较小，但患者术后疼痛明显，需借助术后镇痛措施，缓解疼痛，促进患者康复，而不同术后镇痛方案，镇痛效果或具有显著差异[1-3]。腰方肌阻滞技术是BLANCO[4]教授2007年首次提出，主要应用于下腹部手术的麻醉与镇痛[5-6]，应用于腹腔镜肾切除手术报道较少。本研究拟评价超声引导腰方肌阻滞对腹腔镜肾切除术后静脉自控镇痛效果的影响，为临床提供参考。
1.资料与方法
1.1一般资料
本研究已获医院伦理委员会批准，全部患者均签署麻醉知情同意书。选取2017年1月至2019年12月期间于本院行腹腔镜肾切除术患者58例，开展回顾性临床研究。采用随机数字表法将患者分为腰方肌阻滞联合静脉自控镇痛组（观察组）和单纯静脉自控镇痛组（对照组），每组各29例。
对照组，男16例，女13例，年龄区间29~74岁，平均年龄（51.54±4.65）岁，左侧肾脏切除15例，右侧肾脏切除14例；观察组，男15例，女14例，年龄区间30~74岁，平均年龄（52.06±4.57）岁，左侧肾脏切除14例，右侧肾脏切除14例。患者基线资料组间对比结果无统计学差异，P＞0.05，研究结果具有可比性。
纳入标准：患者均符合腹腔镜肾切除术临床指征，术前经详解术后镇痛方案差异后，确认参与研究，选择术后镇痛方案。排除标准：排除合并心肺、肾脏等重要脏器功能障碍患者；对研究用药过敏患者；合并穿刺区域感染患者。
1.2麻醉和镇痛方法
患者入室后开放上肢静脉，常规监测血压、心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压和脑电双频指数(BIS)。两组患者均采用全身麻醉，麻醉诱导采用舒芬太尼0.4ug／Kg、依托醚酯0.2mg／Kg、罗库溴铵0.6 mg／Kg，肌肉松弛后置入喉罩通气，麻醉维持采用瑞芬太尼4ng／ml、丙泊酚2ug／ml靶控泵注，顺阿曲库铵6mg／Kg微量泵泵注维持肌松，以BIS值为60调整麻醉药剂量维持。术毕所有患者连接静脉自控镇痛泵，镇痛药液：舒芬太尼100ug+氟比洛芬酯200mg+0.9%氯化钠溶液至100ml，不设背景输注量，单次给药剂量2ml，锁定时间20min。
观察组于全身麻醉后、术前行超声引导腰方肌阻滞，操作方法如下：患者侧卧，患侧向上，常规消毒铺巾，将无菌显微镜套包裹的低频凸阵超声探头横向置于髂嵴与第十二肋下之间的腋中线上，在超声图像上寻找竖脊肌、腰方肌、腰大肌、腰椎横突、肾脏、腹膜等组织，并把腰大肌与腰方肌置于超声显示屏中央，于超声探头后侧2cm处作为穿刺点，采用平面内穿刺法以贝朗穿刺针穿刺，在“实时”超声显像下使穿刺针尖位于腰大肌与腰方肌之间的筋膜间隙，回吸无血，注入0.4%罗哌卡因30ml，注药后可见局麻药液在腰大肌与腰方肌之间的筋膜间隙扩散。穿刺过程中注意避开腰椎横突、肾脏等重要组织。
1.3观察指标
记录两组患者术后即刻、6h、24h静息状态视觉模拟评分（VAS评分）；记录患者术后镇痛泵有效按压次数及术后24h的舒芬太尼、氟比洛芬酯用量；记录两组患者的不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制等。
1.4统计学方法：采用SPSS22.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1与对照组比较：观察组术后各时点静息状态VAS评分明显降低（P＜0.05）；观察组24小时有效按压次数明显减少，24小时内镇痛药物用量明显减少（P＜0.05）。见表1。
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2.2对照组发生恶心5例，观察组恶心2例，两组未见其它不良反应。观察组术后舒适度感增加。
讨论
腹腔镜肾切除术属于微创手术，术后患者恢复快，明显优于传统开腹手术。但在肾切除术后早期，由于二氧化碳气腹对腹膜的牵拉、术后切口疼痛的刺激、全身麻醉药的有效代谢，术后疼痛强度高，容易引发生理及心理障碍，严重者会形成术后慢性疼痛[7]。应用静脉自控镇痛泵，虽可降低术后疼痛的强度，但部分患者疼痛仍然明显。行腰方肌阻滞，局麻药液可通过胸腰筋膜胸上经弓状韧带扩散至胸椎旁，阻滞部分交感神经，因而可有效缓解因二氧化碳气腹等因素引发的术后内脏疼痛[8]，同时腰方肌阻滞了外周神经，可有效抑制术后切口疼痛。
在本研究中，观察组于全身麻醉后、手术开始前行超声引导腰方肌阻滞，麻醉中镇痛药用量减少，说明腰方肌阻滞有效。由于腰方肌阻滞范围可达T7－L4[9]，在术毕即刻，由于全身麻醉镇痛药已经部分代谢，即使行静脉自控镇痛泵按压，但静脉镇痛药作用也不能即刻达到药物作用峰值，因此，对照组术毕即刻静息状态VAS评分较高，而观察组由于腰方肌阻滞可为肾切除术后提供有效的镇痛，观察组术毕即刻VAS评分偏低。
文献[10]报道，腰方肌阻滞能够降低腹部手术患者术后24h的疼痛强度，这与本研究结果相一致。在本研究中，由于腰方肌阻滞的有效镇痛，肾切除术后的疼痛刺激强度明显降低，因此观察组舒芬太尼与氟比洛分酯的用量、镇痛泵按压次数明显低于对照组。本研究中，对照组发生恶心5例，高于观察组，其原因是由于对照组舒芬太尼用量大，由其副作用引起。在对照组发生恶心的5例患者中，有3例因恶心明显而停止按压静脉自控镇痛泵，恶心明显缓解，后来3例患者疼痛剧烈，再次按压镇痛泵后恶心加重也证实了恶心是由于舒芬太尼副作用引发。由于腰方肌阻滞的有效镇痛及静脉镇痛药应用的减少，观察组术后舒适度明显高于对照组[11－13]。
总之，全身麻醉后、术前行腰方肌阻滞用于腹腔镜肾切除手术，术后镇痛效果确切，能够明显降低术中及术后静脉自控镇痛药的用量，不良反应发生率低，患者术后舒适度高，麻醉安全度高，值得临床推广应用。
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