张颖辉
河北省衡水市第五人民医院 053000
【摘要】目的：探讨超声引导肋锁间隙臂丛神经阻滞用于上肢手术的麻醉效果。方法：2018年8月-2019年7月，抽取本院收治的行上肢手术患者80例进行研究，采用随机数字表法分为对照组、观察组，每组40例，对照组采用超声引导喙突旁锁骨下臂丛神经阻滞，观察组行超声引导肋锁间隙臂丛神经阻滞，对比麻醉效果。结果：观察组麻醉起效时间短于对照组，而镇痛时间、痛觉阻滞时间均长于对照组（P＜0.05）；两组不良反应比较（P＞0.05）。结论：超声引导肋锁间隙臂丛神经阻滞用于上肢手术中，麻醉效果显著，值得临床借鉴。
【关键词】超声引导；肋锁间隙臂丛神经阻滞；上肢手术；麻醉效果
上肢手术属于常见疾病，不仅会给患者带来生理性疼痛，还会给患者带来心理创伤。实践表明，上肢手术采用有效的麻醉措施，对保证手术顺利结束具有积极作用[1]。臂丛神经阻滞是上肢手术应用最多的麻醉方法，本研究拟评价超声引导肋锁间隙臂丛神经阻滞用于上肢手术的麻醉效果，为临床提供参考。
1.资料与方法
1.1一般资料
2018年8月-2019年7月，抽取本院收治的行上肢手术患者80例进行研究，采用随机数字表法分为对照组、观察组，每组40例。对照组采用超声引导喙突旁锁骨下臂丛神经阻滞：男、女分别27例、13例，年龄区间：20-71岁，年龄均值（45.05±5.67）岁。观察组行超声引导肋锁间隙臂丛神经阻滞：男、女分别26例、14例，年龄区间：19-72岁，年龄均值（45.55±5.37）岁。统计处理两组基本资料，无差异（P＞0.05）。穿刺部位无感染，无糖尿病、周围神经病变及局麻药过敏史。医院伦理委员会同意本次研究。
1.2麻醉方法
所有患者均不给术前药，入室后于健侧上肢建立静脉通道。常规监测血压、心电图、血脉氧饱和度。穿刺针采用贝朗（Stimuplex HNS11，B.BRAUN，德国），采用M-Turbo 便携式超声仪（SonoSite公司，美国），局麻药液采用0.447%罗哌卡因16ml。
麻醉方法：两组均常规消毒铺巾。对照组：患者取仰卧位，患肢置于躯干旁，头偏向对侧。将无菌显微镜套包裹的高频超声探头以斜矢状位置于喙突旁内下方2cm处，超声扫描寻找呈搏动性、不可压缩及低回声的腋动脉并置于显示屏中央，此时在腋动脉的3点、7点及9点方向有3条呈高回声的神经束横断面，依次为臂丛的内侧束、后束、外侧束；自患者头端采用平面内方法进行穿刺，使针干与超声探头长轴保持在同一声像图平面内，使用贝朗穿刺针让针尖接近腋动脉7点处的臂丛后束，回吸无血及气体注入局麻药，如局麻药液呈“U”形扩散包绕在腋动脉的两侧及后方神经束周围则采用一针法穿刺；如不呈“U”形扩散则调整穿刺针针尖接近未被局麻药液包绕的神经束分别阻滞，务使局麻药液完全包绕在三束神经周围[2]。
观察组取仰卧位，患侧手臂外展，头稍偏向对侧。将超声探头横向置于锁骨中点上方，向尾端及外侧适度移动探头位置，当锁骨下臂丛三束神经位于腋动脉外侧时，辨别头静脉及胸肩峰动脉，优化超声图像使其位于锁骨下肌与前锯肌之间的腋动脉外侧方，并清晰显像胸大肌、第二肋骨及胸膜，采用平面内技术自超声探头外侧端向内侧端进针，使针尖穿锁骨下肌经锁骨下臂丛神经外侧束与后束之间接近内侧束，使针尖达三束神经的中心位置，回吸无血无气，缓慢注入局麻药液，穿刺过程中注意勿损伤头静脉、胸肩峰动脉及深面的胸膜。
所有麻醉操作由同一麻醉科医师来完成。由另一位不参与操作的麻醉医师采集数据。
1.3评估标准
注药完毕后记录以下指标：（1）神经阻滞起效时间：自注药完毕至前臂、腕部和手部组织完全无痛的时间。（2）痛觉阻滞时间：自神经阻滞起效至手术区域出现疼痛的时间。（3）运动神经阻滞时间：自患者前臂、腕手部不能运动开始至前臂和腕手部可在病床上水平移动的时间。（4）观察患者有无穿刺部位血肿、气胸、局麻药毒性反应、呼吸困难等并发症。
1.4统计学方法：采用SPSS22.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
2.1麻醉效果比较
观察组麻醉起效时间短于对照组，而痛觉阻滞时间、运动神经阻滞时间均长于对照组（P<0.05），见表1。
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2.2两组患者均未发生气胸、局麻药毒性反应等并发症。对照组发生5例穿刺不适感，观察组发生2例穿刺不适感。
讨论
对于上肢手术患者，选用有效的麻醉措施，对减少围术期应激反应具有积作用[3]。超声引导喙突旁锁骨下臂丛神经阻滞和肋锁间隙臂丛神经阻滞用于前臂、腕部和手部区域的手术效果确切，对机体的生理功能影响较小，且镇痛效果显著[4–8]。
超声引导肋锁间隙臂丛神经阻滞是国内近年来新开展的一种麻醉方法，在肋锁间隙区域，臂丛神经的内外侧束及后束还未分开，均位于腋动脉的外侧，采用平面内穿刺法自外侧束和后束之间把穿刺针刺入三束神经的中心，采用小量的局麻药液可完全阻滞三束神经，由于肋锁间隙臂丛神经三束比较密集，因而阻滞起效时间短，镇痛时间长[9–11]。但喙突旁锁骨下臂丛神经分为内侧束、外侧束和后束三支呈马蹄形包绕在腋动脉周围，神经较分散，这也是其阻滞起效时间较长的原因。由于神经分散，采用一点法进行喙突旁锁骨下臂丛神经阻滞，距离臂丛神经后束较远的内外侧束需要局麻药液的浸润后方可起效，因而阻滞起效时间比肋锁间隙臂丛神经阻滞慢，镇痛时间短。
采用平面内法行超声 “实时” 引导“明视”下臂丛神经阻滞，可有效避免误穿血管及胸膜的几率，从而降低麻醉穿刺所伴发的风险，提高麻醉安全度。本研究中，除对照组发生5例穿刺不适感，观察组发生2例穿刺不适感，两组患者均未发现其它不良反应。
综上所述，超声引导肋锁间隙臂丛神经阻滞用于上肢手术，麻醉效果确切，不良反应发生率低，安全性高，值得在临床推广。
参考文献：
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