伊洪艳 马立军
大庆油田总医院 163001
[摘要]目的 探讨血管内超声指导下冠状动脉旋磨术治疗冠状动脉严重钙化病变术中的护理配合，以提高导管室护士的专业护理水平，缩短手术时间，减少术中不良事件的发生。方法 通过回顾性分析本中心18例手术患者的临床资料，就术中如何进行良好的护理配合进行讨论总结。结果 18例冠状动脉严重狭窄伴重度钙化病变患者即刻手术成功率100%，1例（5.6%）出现血管痉挛慢血流，2例（11.1%）出现心率、血压下降，给予对症处理后转危为安，无不良事件发生。结论 血管内超声指导下冠状动脉旋磨手术难度大，操作复杂，手术时间长，容易出现不同程度的并发症，导管室护士必须具备扎实的专业理论基础、娴熟的操作技术、良好的心理素质，才能更好的配合手术，缩短手术时间，减少不良事件的发生。
[关键词]冠状动脉旋磨术；血管内超声；护理配合
[Abstract] Objective To explore the nursing cooperation in the treatment of coronary artery calcification under the guidance of intravascular ultrasound, so as to improve the professional nursing level of nurses in the catheter room, shorten the operation time and reduce the occurrence of adverse events. Methods the clinical data of 18 cases of surgical patients in our center were retrospectively analyzed, and how to carry out good nursing cooperation during operation was discussed and summarized. Results the success rate of immediate operation was 100% in 18 patients with severe coronary artery stenosis and severe calcification. One patient (5.6%) had vasospasm and slow blood flow, and 2 cases (11.1%) had decreased heart rate and blood pressure. Conclusion under the guidance of intravascular ultrasound, coronary artery rotary milling operation is difficult, complex, long operation time, and prone to complications of different degrees. Nurses in the catheter room must have solid professional theoretical basis, skilled operation technology and good psychological quality, so as to better cooperate with the operation, shorten the operation time and reduce the occurrence of adverse events.
[Key words] coronary artery rotary milling; intravascular ultrasound; nursing cooperation
血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）与冠状动脉旋磨术（Dereutaneous transluminal coronary rotational atherectomv，PTCRA）是冠状动脉介入治疗领域的两项新技术，在心导管室的应用日趋广泛。RVUS不仅能够真实反映血管内腔的大小，而且可以反映血管横断面结构、斑块厚度、形态并明确斑块性质，评价旋磨效果。PTCRA自问世以来经组织学及血管内超声的研究证实，通过旋磨可以清除冠状动脉的软斑块及钙化、纤维化病变，获得平滑而扩大的血管腔，使随后应用的球囊扩张能以较低的压力获得预期的管腔直径，避免了球囊高压扩张所增加的血管损伤。二者联合下行药物支架植入逐渐成为治疗严重钙化病变主流的介入治疗方法。术中导管室护士如何进行有效的配合使这两种新技术在介入治疗中发挥更好地指导与治疗作用，成为护理学上的新课题。本文通过回顾性分析本中心18例成功实施IVUS指导下PTCRA患者的临床资料，就术中护理准备工作，包括硬件、导管材料、药物和抢救器械的准备；术中操作的配合，心理护理，术中并发症的预防和处理方法等相关问题予以总结。
1临床资料
1.1一般资料：2017年10月至2019年7月我院共成功实施IVUS指导下行VFCRA的冠心病患者18例，其中男11例，女7例，年龄48～79岁，平均（63.2±6.8）岁。合并高血压病12例（66.7%），糖尿病7例（38.9%），吸烟10例（55.6%），高脂血症8例（44.4%）。稳定型心绞痛8例（44.4%），不稳定型心绞痛10例（55.6%）。冠状动脉造影显示均为冠状动脉严重钙化病变并确定在IVUS指导下行PTCRA及药物洗脱支架置入。
1.2手术方法：
1.2.1 IVUS检查：采用美国Boston Scientific H7491LAB220CARTO型号超声成像仪。对于冠状动脉钙化严重但管腔狭窄程度允许的情况下，先沿普通导引导丝行IVUS检查，对靶血管钙化情况进行评估。如管腔狭窄严重IVUS无法通过，则直接进行PTCRA。PTCRA结束后用以评估旋磨效果，并测量靶血管管腔直径，以选取合适的药物洗脱支架尺寸。药物洗脱支架置入靶血管后再行TVUS，来评估支架贴壁情况，支架贴壁良好手术结束。
1.2.2 PTCRA：参照检查结果，按旋磨头与血管内径比（0.5～0.6）：1选择磨头进行旋磨，一般使用较小的旋磨头开始。采用美国Boston Scientific RC 5000 Rotablator旋磨治疗仪系统，经桡动脉途径采用6F或7F动脉鞘管，送入旋磨导丝连接旋磨推进器，旋磨开始前冠状动脉内注射硝酸甘油200μg预防血管痉挛，旋磨导丝沿钢丝进入靶血管远端，将旋磨导管以低转速（50000r/min）旋转接近狭窄近端，然后以高转速（145000～160000r/min）通过狭窄处，通过后再以低速缓慢回撤，整个过程均需冷凝剂持续高压灌注。每次旋磨结束后，行IVUS检查，评估旋磨效果，如效果不满意，可选用更大的旋磨头（直径较前增加0.25mm，避免跨度过大）再次旋磨。
1.3手术成功标准：支架完全覆盖病变，残余狭窄<20%，心肌梗死溶栓疗法（the Thrombolysis in Myocar-dial Infarction，TIMI）血流分级3级或以上，无严重并发症（包括心源性死亡、心肌梗死、靶病变血运重建）。
1.4结果：
1.4.1冠状动脉造影结果：18例患者冠状动脉造影证实13例（72.2%）为三支病变，3例（16.7%）为双支病变，左主干+三支病变2例（11.1%）。
1.4.2 IVUS检查结果：18例患者中，术前12例患者进行了IVUS检查，6例患者因IVUS导管无法通过病变处而放弃检查。所有患者PTCRA术后或者补充经皮冠状动脉腔内血管成形术和支架置入术后均进行了IVUS检查，显示旋磨效果满意，支架贴壁良好，未见夹层等并发症。
1.4.3 PTCRA术及经皮冠状动脉介入性治疗（PCI）结果：18例患者一共使用了20个磨头导管，12例患者PTCRA术前术后均使IVUS评估靶血管，每例患者使用了1个磨头导管，而另6例由于PTCRA前IVUS无法通过，其中2例使用了2个磨头导管。旋磨部位共植入药物洗脱支架31枚，术中1例行临时起搏器保护，1例在旋磨时出现血管痉挛慢血流，TIMI血流2级，心电图ST段抬高伴胸痛，给予合贝爽200μg冠状动脉内注入后好转；2例出现心率、血压下降，给予阿托品0.5mg和多巴胺3mg静注后好转，术中无主要并发症（包括心源性死亡、心肌梗死、靶病变血运重建）发生。
2护理
2.1术前旋磨设施及抢救物品、药品、仪器的准备：
2.1.1旋磨设施准备：①冷凝剂：本中心采用0.9%氯化钠溶液500ml+6000u肝素+硝酸甘油0.25mg（术中与Rotalink Advancer推进器连接，旋磨时持续加压灌注）。②旋磨设备：旋磨介入治疗仪、气体转换阀、氮气瓶等设备，定期检查设备，使之处于完好备用状态。③旋磨所需的一次性介入耗材：除常规的冠状动脉腔内成形术所需的耗材外，还需准备：Rota wire Floppy导丝、Rotalink旋磨头、Rotalink Advancer推进器、磨头导管、微导管。
协助术者妥善连接旋磨设备，并进行体外测试，调节好转速，以确定设备是否运行正常。
2.1.2备齐抢救药品（多巴胺、阿托品、盐酸肾上腺素等）及物品（吸痰管、心包穿刺用物等），除颤仪、临时起搏器、吸引器、IABP仪、活化凝血时间（activated clotting time，ACT）测量仪、急救车等急救设备处于完好备用状态。
2.2患者的准备：协助患者平卧于手术床正中，给予鼻导管吸氧，连接心电监护、血氧饱和度监护及有创动脉压力管路并调零，左手建立静脉通路并确保通畅，必要时开通两路静脉通路，以备手术中用药所需。术前应做好患者的病情评估工作，查看有无完善相关辅助检查，如血常规、肝肾功能、心电图、超声心动图等，并确定有无给予负荷剂量阿司匹林片200mg、波立维（硫酸氢氯吡格雷）片300mg口服。
2.3心理护理：导管介入治疗的患者都会存在焦虑、恐惧等心理问题，而且由于IVUS指导下PTCRA手术时间长，高速旋转的旋磨治疗仪会发出刺耳噪音，患者的精神更是处于高度紧张状态，故护士应尽量站在容易与患者对话的地方随时进行沟通交流，为患者答疑解难，介绍手术过程，分散其注意力。密切观察患者的反应，注意随时听取患者主诉，了解患者的自觉症状，并给予安慰与处理，如有必要可握住患者的手、适当抚摸患者的头部、帮助其擦汗等，给予患者心理支持，使其更好地放松来配合手术。
2.4抗凝护理：IVUS指导下PTCRA手术难度大，操作复杂，大大增加了PCI操作的时间，较常规PCI术相比较，发生脑卒中概率增加。手术开始时，应给予普通肝素100IU/kg静脉注射，之后每延长1h应提醒医生追加使用肝素1000U，保持术中肝素化水平，以减少动脉栓塞的发生。必要时监测ACT，使肝素用量准确化、个体化，维持ACT在250～350s，直至手术结束。ACT个有操作简单、准确、得到结果迅速、方便等优点，是目前导管室内理想的抗凝监测方法。
2.5并发症的处理及护理对策：
2.5.1术中主要并发症的处理：①冠状动脉痉挛：这是旋磨术中较常发生的并发症之一，但一般预后良好。冠状动脉痉挛的发生与高速旋转的旋磨导管/旋磨头对血管壁的机械刺激、摩擦及热损伤等有关，也与手术操作技巧及冠状动脉病变血管密切相关。可造成相应部位心肌缺血缺氧，严重的可引发恶性心律失常。必要时可给予硝酸甘油、地尔硫、维拉帕米等来缓解血管痉挛，但需要密切注意患者的血压及心率，避免发生低血压及心动过缓。本中心入选18例患者中1例出现血管痉挛慢血流，TIMI血流2级，心电图ST段抬高，患者出现胸闷、胸痛，给予地尔硫200μg冠状动脉内注入后好转。②无复流/慢血流：这是旋磨术中另一个常见的并发症，主要原因是冠状动脉微血管的痉挛及微栓塞。发生无复流或慢血流时，可在冠状动脉内给予血管扩张剂，但微血管对硝酸酯类药物反应较差，而钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫）、硝普钠或腺苷类药物则有较好的效果。③冠状动脉穿孔：旋磨术中冠状动脉穿孔是致死性血管并发症，常见于成角病变或严重迂曲钙化病变，偏心病变，扩张撕裂后补救性旋磨，每次旋磨时间比较长，旋磨头选择较大、旋磨速度过快，旋磨导丝远端穿孔。发生冠状动脉穿孔时应立即将旋磨导管退出，保留导丝在血管内。小的穿孔可以先用球囊低压力长时间地进行局部压迫，较大的穿孔可植入带膜支架。低血压往往提示发生了心脏压塞，应及时行超声心动图进行检查以明确诊断，并行心包穿刺引流，必要时需外科手术干预。④冠状动脉夹层：旋磨中发生冠状动脉夹层的原因主要包括PTCRA的机械损伤；迂曲、成角病变相对常见；旋磨时间长；PTCA遗留的并发症。其处理类似于其他介入治疗，可考虑植入支架。⑤心动过缓、低血压：心动过缓原因以右冠状动脉旋磨多见；可能与旋磨刺激引起神经反射有关。本中心18例入选患者中1例因对右冠脉近端行旋磨，常规置入临时起搏器保护，术中偶可见心室起搏心律。另有2例出现一过性的心率、血压下降，给予阿托品0.5mg和多巴胺3mg静注后缓解。
2.5.2护理对策：①做好护理配合工作：按操作程序要求，默契的配合术者，做好仪器的连接准备工作，迅速准确地执行医嘱，做好各种突发的抢救准备工作；配合护士应准备好硝酸甘油冠状动脉灌注液、盐酸替罗非班氯化钠等药物，以备手术医生使用，一旦痉挛严重，持续不能缓解，应建议术者停止旋磨治疗，并使用硝酸甘油或地尔硫，以达到扩张血管的作用，防止血栓形成，缓解血管痉挛，预防慢血流或无血流现象的发生，有必要时根据患者情况配合术者熟练应用临时起搏器、主动脉球囊反搏等各类抢救仪器。②严密术中监测：配合护士应做好巡回工作，密切观察患者生命体征、动脉压力变化、患者神志情况及心电图的改变，如出现ST段改变、T波倒置、心律失常（发生室性心动过速、心室颤动、传导阻滞等恶性心律失常）等，或是血压下降、呼吸异常、血氧饱和度下降、动脉压力曲线异常、患者神志异常等情况，应及时报告医生，配合医生做好抢救工作；护士还应密切关注手术过程及进度，严密观察X线透视下心影的情况，观察有无冠状动脉穿孔、心包填塞、冠状动脉夹层发生；此外，巡回护士还应及时了解患者的不适主诉，如患者出现胸闷、胸痛等，应及时向术者汇报并给予相应处理。
2.6提高导管室护士的个人职业素质，并制定术中相关的抢救应急流程：对导管室护士经行IVUS及PTCRA相关知识的培训，要求护士在整个手术过程中要有高度的责任心，丰富的抢救经验，良好的心理素质，并掌握导管室各种抢救药品的药理作用，能够熟练操作各种抢救仪器，熟悉手术步骤，只有这样才能更好的配合术者并处理术中出现的突发抢救事件；定期组织讨论学习抢救中获得的经验及不足之处，并制定各种术中可能发生的并发症的应急处理流程，以应对术中随时可能出现的突发抢救事件。
3小结
IVUS与PTCRA联合应用下行冠状动脉内重度钙化病变的支架植入术，可使术者做出更准确的判断，并降低手术风险及手术难度，而且还可避免因磨头导管选择误差而给患者带来的经济损失；但是由于手术时间长，而且冠状动脉旋磨术的手术风险大，操作技术复杂，可发生严重的并发症。所以对于这两项新技术，导管室护士不仅要熟练掌握其工作原理、操作方法及步骤，而且应做好术前各类抢救药物、器械及设备的准备工作，更重要的是要采取预见性护理，密切监测患者生命体征变化及其不适的主诉和症状，及时准确地判断术中可能发生的各种情况，做好术中的护理配合，这样才能更好的缩短手术时间，提高手术成功率，减少术中不良事件的发生。