庆绪芬
（合肥市第八人民医院）
摘要：病历已成为处理医疗纠纷、医疗事故、法律诉讼的重要证据, 因此规范病历书写是确保医疗安全, 维护病人、医院和自身的合法权益有其重要意义。如何适应新医改背景下医疗工作及医疗法规的要求、增强法律和病历证据意识, 规避法律风险是广大医务人员面临新的挑战。总结新医改背景下病历书写中存在的问题及法律风险规避对策阐述。
关键词：病历；法律；风险；规避
一、病历内涵及其法律意义
（一）病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像切片等资料的总和,而病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。一份好的住院病历,能够充分反映患者的疾病情况和医院在患者身上所作的工作,也能够反映医院及医护人员的医疗技术水平。
（二）病历记录是医疗全过程的重要文件， 是医护质量的具体体现， 是医疗实践的法律性文件，是医疗过程中最原始的客观真实资料。当医患纠纷发生时，医疗机构要证明医疗手段无缺陷,诊疗护理无过错,诊疗行为与患者损害结果无因果关系,病历就是医疗机构的重要证据之一。而判定医疗机构有无过错，不论医疗事故鉴定或司法鉴定，专家的判断基础均来于病历，医疗行为是否规范、常规、有无过失及病历的书写质量直接影响到专家的主观判断，因此鉴定结论很大程度上取决于病历。《侵权责任法》更是把病历提高到更高的地位，其第58条推定医疗机构有过错的三项规定中有两项与病历有关，一直以来病历是“必争之地”，病历是鉴定案件成败关键。因此作为医护人员必须重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，站在法律的角度，将其作为证据来看待。
二、病历书写中存在问题及缺陷
(一)病历内容不客观
客观，是指患者所患疾病实际存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是患者身上所反映出来的表现。要求的就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。患者所说的症状和所用的原始语言，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人，诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥，而这里症状的描述是需要写病历的医生自己去客观化的，头晕、眩晕、晕厥的区别，不能指望病人去理解。另一方面，客观意味着不能曲解事实。有的医务人员是会有曲解事实的情况，多数是熟人入院，针对治疗指征、报销要求等对事实进行蓄意地“修饰”，如“车祸”病人为方便报销写成“摔伤”，后肇事方与患者因赔偿没有达成协议对簿公堂，肇事方声成是患者自己“摔伤”不是“车祸”，因为病历上是这样记载的，结果这起官司把医院也无故拖进去。
（二） 病历记载的内容不真实
真实是医务人员询问病史、检查患者后对患者所陈述的病史、所检查有意义的体征级分析结果等在病历上体现。病历书写内容不真实的情形有几方面。①有些医务人员不负责，询问病情不详细，书写病历不实事求是，凭经验和印象撰写病历,并没有对患者进行询问和检查有的根本不了解病情，捏造病史等；②医务人员为了避免不必要的麻烦，将没有实施的医疗行为反映在病历上；③很多医院制作病历和管理病历都是在电脑中进行的，医务人员在撰写病历时，大量使用病历模板，甚至将其他同类疾病患者的病历拿过来删改，整理成新收患者的病历。
（三）病历记载不规范
规范是指按照法律法规、部门规章、行业标准等要求书写病历。
主要包括：格式不规范，内容不规范，文字描述不准确。临床实践表现为①有的医务人员把上级医师查房记录与病程记录混记在一起，只在病程记录中，简单地写上“某某主任今日查房”等字样，不详细记载具体查房的内容，日常病程记录多次雷同, 病情变化时无分析、判断、处理及结果；②病历无内涵，主要体现在上级医师查房记录不详细,千篇一律,无实质内容,没有体现病史有无补充、查体有无新发现、鉴别诊断是否准确、诊疗计划是否恰当；③病人所有的检查结果千篇一律地记录在病程记录中, 对异常结果无分析、判断、处理的记录。对疑难、危重患者缺乏实质性分析内容, 不能反映病情及治疗情况和目前状况；④手术记录记载不够详细，只反映反映手术一般情况、手术经过。对手术的实施程序、实施过程、术中所见病理改变、手术切除范围、切除方式、切除后的情况没有记录；⑤知情同意书千篇一律体现不出个体性特征，个别医师的自我保护意识和法律意识淡薄, 对于一些特殊检查(治疗)如:输血、胃镜、肠镜检查等, 无相应的知情同意书；案例：一患者手术后12小时死亡, 医务人员在整个医疗过程中并无违规操作, 但家属有异议,要求复印病历,结果发现手术记录单中多处刮、描笔、涂改,其实并非有意,而是那个医生的书写习惯,但家属认定手术过程有过失才有意涂改病历,向医院索赔。
三、规避法律风险具体措施
（一）增强法律和自我保护意识
加强法制教育,认真组织学习《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等以增强法律意识。牢固树立病历是法律的依据，加强工作责任心,提高自我维权保护意识。充分认识自己的责任及病历书写的重要性,明确病历质量与医疗质量的关系,克服重干轻写的思想,确保病历的书写客观、真实、准确、及时、完整，增强自我保护意识。
（二）认识病历书写的重要性
病历书写的重要性在于它是疾病发生、发展的客观、全面、系统的记载，对于疾病的诊断、治疗及临床教学、科研等有着重要的意义，同时也是衡量医疗质量高低的重要标志。因此，书写病历必须拥有严肃认真、实事求是的态度，严格按照《病历书写规范》要求，强化强化三基训练,临床医生要提高病案书写水平, 在有高度责任心的同时, 还必须有扎实的医学基本功和丰富的理论知识, 不断的给自己充电, 提高自身的内在素质,做好新上岗医生规范化培训，按照标准严格考核，按照奖惩制度奖优罚劣，养成良好的病历书写习惯，使之在医疗纠纷中能提供有利的证据。
（三）定期举办病历质量点评
针对本单位中发生的相关纠纷案例, 每季度举办在全院医疗质量或医疗安全讲评会上进行点评,使医务人员深刻认识到病历的重要性以及与法律的关系,认识到医疗活动中所存在的风险与危机,加强责任感。每年举办1～2 次病历质量展评,既展示优秀病历,也展示不合格的劣质病历,奖优惩劣,以促进病历质量的提高。
（四）加大监控力度 强化环节监控
在重视终末质量监控的同时，更要注重病历形成过程的质量控制，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化。定期检查运行病历, 由临床主任或副主任组成质检小组, 再派专职管理医疗安全的人员对运行病历进行抽查, 及时发现问题, 及时完善和补充, 使其更清楚准确地领悟, 强化病历规范书写的意识、质量意识和法制意识, 促使主动关心病案质量, 将病案书写与其切身利益紧密结合起来, 使提高病案质量成为医师的自觉行为。同时专职人员对出院病历进行质控, 对质控结果按照病历质量评估标准进行评分,纳入绩效考核中,此举意在提高科室管理者及临床医师对病历书写的重视程度, 时刻将医疗安全放在首位。
结束语
为保障病历的客观性、真实性，医务人员必须只有做到认真认真再认真, 仔细仔细再仔细, 谨慎谨慎再谨慎, 层层把关, 一环扣一环, 把差错消灭在萌芽状态上,充分发挥在医疗纠纷中病历的法律证据作用，确保医患双方可以取得自身合法的权利。