叶丽芬
（浙江省丽水市云和县人民医院手术室；浙江丽水323600）
[摘要]目的：观察弹力绷带预防泌尿外科术后下肢深静脉血栓形成（DVT）的效果。方法：选择我院2018年1月~2019年2月泌尿外科手术治疗，100例患有DVT高危因素的患者为研究对象，对照组术后护理按病种常规流程处理，干预组在对照组的基础上，使用弹力绷带预防DVT。比较两组围手术期指标、凝血指标、护理前后Wells评分、术后DVT发生率。结果：两组手术时间、术中出血量、引流量差异均无统计学意义（P>0.05）。干预组术后第3d血浆D-二聚体、FIB显著低于对照组术后第3d（P<0.05）。两组术后第3dPLT、APTT、PT、FIB含量与术前差异无统计学意义（P>0.05）。干预组术后第3d凝血指标异常率显著低于对照组术后第3d（P<0.05）。两组护理后Wells评分均显著高于同组护理前，干预组护理后Wells评分显著低于对照组护理后（P<0.05）。干预组术后第3dDVT发生率显著低于对照组（0% VS 6.00%，P<0.05）。结论：对泌尿外科手术患者给予弹力绷带预防及相应护理，可显著降低DVT发生率，改善凝血状态，适于在临床推广应用。
[关键词]弹力绷带；下肢深静脉血栓形成；预防；Wells评分；凝血指标
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内无法正常凝结，导致静脉回流障碍的疾病[1]，下肢比较多见。下肢DVT为泌尿外科常见并发症之一，轻者会导致患者下肢活动障碍，严重者甚至可使患者丧失劳动力还有生活自理能力[2,3]，甚至可造成肺栓塞而危及患者生命。弹力绷带是通过给下肢加压包扎，增加深静脉回心血流量，减少下肢肿胀，从而预防DVT形成[4]。基于此，我们选择我院2018年1月~2019年2月我院泌尿外科收治的100例接受手术治疗的患者为研究对象，观察医用弹力绷带预防下肢DVT形成的临床效果，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 于2018年1月~2019年2月在本院泌尿外科接受手术治疗，且有DVT高危因素的受试者100例为受试对象。本课题方案经提交医院伦理委员会审议通过后实施，与所有受试者签署知情同意书。按随机数字表法，将受试者分为：干预组/对照组，每组分别各50例。干预组成员：男28例，女21例；年龄分别在29~71岁，组员平均年龄（50.82±6.84）岁；手术类型：肾囊肿去顶减压术5例，肾部分切除术5例，肾上腺肿瘤切除术6例，经尿道输尿管结石激光碎石术14例，经尿道输尿管镜输尿管狭窄扩张术7例，经尿道前列腺电切术6例，经尿道膀胱结石碎石术7例。对照组男30例，女20例；年龄29~70岁，平均年龄（58.65±6.82）岁；手术类型：肾囊肿去顶减压术6例，肾部分切除术4例，肾上腺肿瘤切除术5例，经尿道输尿管结石激光碎石术例13，经尿道输尿管镜输尿管狭窄扩张术8例，经尿道前列腺电切术6例，经尿道膀胱结石碎石术8例。两组基线资料水平一致，具有可比性（P>0.05）。
1.2纳入、排除、剔除/脱落标准 纳入标准：①拟行择期泌尿外科手术；②患者知情并自愿参加本课题研究，自愿签署知情同意书。
排除标准：①既往有血栓栓塞病史、长期卧床、有静脉炎与静脉曲张合并症、术前应用活血或抗凝药物、血液高凝、严重循环与血液系统疾病史；②合并心/肾/肝等重要脏器功能不全，恶性肿瘤或其他严重的内外科疾病；③妊娠期或者是哺乳期妇女；④同期间参与了其他临床试验项目者。
剔除、中止或脱落标准：①受试者退出研究；②未遵既定方案诊疗；③资料不全，影响指标评价者。
1.3方法 对照组手术操作按病种常规流程处理，对于腹腔镜手术患者，取健侧卧位，肾区对准腰桥，下垫腰垫及腋下小垫，中单铺平拉紧，头部下枕睹喱头圈，妥善固定两臂于托手架上。下腿弯曲，上腿伸直，两膝间垫软垫子，固定膝关节。耻骨前与尾骨尖分别用固定架固定，与皮肤接触区均用加厚软贴膜防止压疮。手术区以下铺保暖充气毯，使下肢皮温维持37℃左右。升高腰桥，完成手术区的暴露。膀胱截石位手术后，将腿架在高度适中位置并适度外展，使髋关节夹角呈90°，调整到舒适的体位，在患者神志清楚的情况下完成体位摆放，尽量增大小腿肌与腿架的接触面积，以减小局部压强，改善被动体位所致的下肢静脉回流受阻。
干预组术前常规操作及体位摆放同对照组，在此基础上，在手术开始前使用弹力绷带以预防DVT。使用方法如下：取大小合适、质地柔软的医用弹力绷带2卷。在患者清醒状态下，查看患者皮肤有无急性炎症及破溃等，保持患者腿部皮肤清洁干燥。在使用弹力绷带之前，为使患者下肢静脉血液自然充分回流，助手先将患者一侧下肢适当抬高，并维持大约1 min，然后将弹力绷带从患者足底均匀以螺旋状缠绕至膝关节以上10 cm左右。在缠绕过程中使绷带展平，力度均匀 ，将下一圈绷带压住上一圈绷带的约1／2处，松紧适宜，再用胶布将弹力绷带尾部粘贴固定，使绷带不易松动滑脱。需要将足趾裸露在外，随时询问患者有无疼痛或其他情况，松紧适宜。同法为对侧下肢缠绕弹力绷带。截石位时，应注意膝关节屈侧的绷带与腿架接触面不可皱褶形成束状条索，以避免压迫关节处血管和神经。术中，注意观察患者下肢皮温、色泽，注意末梢循环，发现异常及时处置。术后，将弹力绷带轻柔地从反缠绕方向解开，观察双下肢皮温、色泽、有无痉挛肿胀。
两组患者的手术均由同一组富有经验医师完成，麻醉方式采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，术后护理均由具有扎实的医学基础理论知识、丰富的临床护理实践经验的高年资（＞5年）护士完成。
1.4观察指标 ①围手术期常规指标。记录两组患者的手术时间，以及术中出血量、术后引流量等。
②术后DVT发生率 对于Wells评分低度及以上可疑发生DVT者再行双下肢静脉超声，结合血浆D-二聚体，或进行静脉造影证实是否有DVT，比较各组72h内DVT的发生率。彩色多普勒诊断DVT 标准[5]：静脉管腔不能压闭；管腔内为低回声或无回声；血栓段静脉内完全无血流信号或仅探及少量血流信号；脉冲多普勒显示无血流或频谱不随呼吸变化。
③凝血指标。分别于术前、术后第3d，于清晨空腹状态下抽取肘静脉血3ml，检测血浆凝血指标，包括：血浆D-二聚体、PLT、APTT、PT、FIB等。正常参考值：血浆D-二聚体<200μg/L；PLT 100~300×109/L；APTT男性：37s±3.3s（31.5～43.5）s，女性：（37.5±2.8）（32～43）s；PT11.0~13.0s；FIB 1.75～5.54g/L。不在正常参考值范围内，即判断为异常。
④Wells评分。根据“中华医学会血管外科学组”制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[6]，观察术后患者双下肢有无肿胀及肿胀程度；下肢疼痛者进行体格检查(Homans征和Neuhofs征)，注意皮肤的色泽、足背动脉搏动、静脉曲张及末梢毛细血管反应；依据Wells临床评分标准[7]，对患者进行Wells评分。总分低于2分为不太可能发生DVT，总分≥2分很有可能发生DVT。
1.5统计学分析 采用SPSS 22.0统计学分析软件处理数据及分析，正态分布的计量资料以均数±标准差()表示，治疗前后采用配对样本t-检验，两独立样本采用独立样本t-检验；计数资料及率的比较用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组围手术期指标比较 两组手术时间、术中出血量、引流量差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
.png)
2.3两组凝血指标比较 两组术前血浆D-二聚体、PLT、APTT、PT、FIB含量差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后第3d血浆D-二聚体、FIB显著高于同组术前，干预组术后第3d血浆D-二聚体、FIB显著低于对照组术后第3d（P<0.05）。两组术后第3dPLT、APTT、PT、FIB含量与术前差异无统计学意义（P>0.05）。干预组术后第3d凝血指标异常率显著低于对照组术后第3d（P<0.05）。见表3、表4。
.png)
.png)
3讨论
深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是由于血液在深静脉腔内不正常凝结并阻塞管腔，引起的静脉回流障碍[8]。临床表现为患肢肿胀，疼痛，皮温过高等，一旦发生，不仅增加患者住院时间及住院费用，而且严重影响患者生活质量，若血栓脱落导致肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）可能危及患者生命[9]，引起死亡。在泌尿外科，腔内手术多采取截石体位，随着微创技术的发展，腔镜手术在泌尿外科中应用越来越广泛，腔镜手术中气腹使患者腹内压增加，下腔静脉受压，从而使下肢静脉扩张，血流速度减慢，血液回流淤滞，且术中采取长时间的膀胱截石位也是影响静脉回流的重要因素，易导致下肢DVT[10]。充分全面地认识可导致DVT发生的高危因素并采取干预措施，有助于患者平稳度过围手术期、减少住院时间、降低术后并发症的发生率。
预防DVT，一直以来都是围手术期护理工作关注的重点内容之一。时至今日，预防DVT的措施和经验也已经比较丰富，综合国内外文献观点和护理实践经验，主要的预防措施包括：加强高危人群评估及观察，生活指导、肢体运动、保护静脉、机械性预防等。其中弹力绷带为机械性预防的常用方法，是通过弹力加压包扎，增加深静脉回心血流量，预防DVT形成。既往多用于各种术后DVT的预防中，张利萍等[16]探讨了妊娠期高血压疾病患者术前应用弹力绷带对DVT形成的预防效果，结果显示，使用弹力绷带组DVT发生率显著低于未使用弹力绷带组。说明妊娠期高血压疾病患者术前通过应用弹力绷带等护理措施，可降低或预防DVT的发生。
我们选择泌尿外科术后有DVT高危因素的患者为研究对象，观察了弹力绷带在预防DVT形成中的作用。结果显示，两组围手术期指标（如手术时间、术中出血量、术后引流量）差异无统计学意义，说明两组受试对象可比性良好，排除手术差异导致的干扰。术后第3d，干预组DVT发生率显著低于对照组，这与袁雪萍等的研究结论一致。分析可能的原因为：①弹力绷带可有效可降低静脉扩张，减少血管内膜破损，防止静脉血栓的形成。②通过加压包扎，可增加血流速度，缓解血液瘀滞，防止静脉血栓形成。③弹力绷带包扎还可增强瓣膜功能，减少血液瘀滞，降低血栓形成几率。此外，弹力绷带加压包扎还可抑制组织因子释放，增加静脉血流速度，从而最终减少静脉血栓形成。
综上所述，对泌尿外科手术患者给予弹力绷带预防及相应护理，可显著降低DVT发生率，改善凝血状态，适于在临床推广应用。
参考文献
[1] 解银立,张大春,支兴兴,等.可取回型下腔静脉滤器预防下肢骨折合并深静脉血栓形成患者围术期肺动脉栓塞的价值研究[J].中国全科医学,2019,22(06):715-719.
[2] Sullivan M, Eusebio I D, Haigh K, et al. Prevalence of Deep Vein Thrombosis in Low-Risk Patients After Elective Foot and Ankle Surgery[J]. Foot Ankle Int,2019,40(3):330-335.
[3] 张颖佳,刘思华,张军.低分子肝素钙注射液联合逐级加压弹力袜预防妇科腹腔镜手术后下肢深静脉血栓[J].中国微创外科杂志,2018,18(7):581-584.
[4] Jackson B S, Pretorius E. Pathological Clotting and Deep Vein Thrombosis in Patients with HIV[J]. Semin Thromb Hemost,2019,45(2):132-140.
[5] Stone A V, Agarwalla A, Gowd A K, et al. Oral Contraceptive Pills Are Not a Risk Factor for Deep Vein Thrombosis or Pulmonary Embolism After Arthroscopic Shoulder Surgery[J]. Orthop J Sports Med,2019,7(1):1809870394.
[6] 叶春丽,谢小玲,陈镇坤等.间歇式充气加压仪在预防截石位手术患者下肢深静脉血栓中的作用[J].护理实践与研究,2016,13(22):103-105.