赵晶
（中南大学湘雅三医院放射科；湖南长沙410013）
[摘要]目的 回顾性分析首诊误诊为良性病变的原发性肝细胞癌的CT特征, 提高影像表现不典型的肝细胞癌的诊断准确率。方法 收集20例CT首诊误诊为良性病变，但经手术病理证实为肝细胞癌的完整手术、病理资料和CT图像进行回顾性分析。结果 9例类似局灶性结节增生，CT表现为病灶平扫边界清晰，呈低或稍低密度，其中有2例病灶中心出现星芒状更低密度，增强扫描动脉期呈均匀或不均匀明显强化，门脉期呈相对稍高密度或相对稍低密度，延时期呈相对等密度或相对低密度，2例病灶中心星芒状更低密度区始终无强化。7例类似血管瘤，CT表现为病灶平扫边界清晰，呈均匀低密度或等密度，增强后动脉期呈边缘不规则片状强化或病灶内呈不均匀片状强化，门脉期呈边缘不规则片状强化或强化区向病灶内推进，延时期病灶内进一步不均匀片状强化或强化区仍向病灶内推进。4例类似血管平滑肌脂肪瘤，CT表现为病灶平扫边界清晰，呈不均匀低-极低混杂密度，其内均含脂肪成分，且比例均＞10%，增强后动脉期不均匀强化，实性成分中度强化，脂肪成分无强化，病灶周边见明显强化的点条状血管影，门脉期实性成分呈相对稍低密度，延时期实性成分呈相对低密度。所有病例均行手术切除，病理为原发性肝细胞癌。结论 原发性肝细胞癌有其不典型的影像学表现，正确应用和分析增强CT检查及结合临床资料是诊断正确的关键。
[关键词] 原发性肝细胞癌 肝脏良性肿瘤 体层摄影术 X线计算机
原发性肝细胞癌（HCC）是最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，其典型的病理特点为[1] : 假包膜形成、肿瘤血供丰富、动静脉分流, 以及门静脉受侵和癌栓形成，依其形成其典型的影像特征。但HCC 因其病灶大小、生长方式、血供程度、肝脏背景及其病理成分等的不同造成增强CT扫描的表现多样化，部分病例仍被误诊为其它病变。
我们收集20例CT报告首诊误诊为良性病变，但手术后病理证实为原发性肝细胞癌的病例，对这些病例进行回顾性分析,发现其影像学特征, 以期提高对影像表现不典型的原发性肝细胞癌影像学特点的认识。
1 材料与方法
1.1一般资料
本组收集20个病例共20个病灶，男性16例，女性4例，年龄在34-68岁之间，平均年龄53.9岁。病灶直径在3cm以下的5例，直径在3-6cm的10例，直径在6-9cm的5例。有乙肝病史的18例，有丙肝病史的1例，无肝炎病史的1例，有明显肝硬化表现的5例，无明显肝硬化表现的15例，AFP升高的10例，AFP不高的10例，有临床症状的9例，无临床症状体检发现的11例。有临床症状的患者主要症状为右上腹不适，右上腹疼痛，乏力、食欲减退等。12例CT检查前就诊于门诊，8例就诊于住院部。20个病例中有9例首诊误诊为局灶性结节增生，7例首诊误诊为血管瘤，4例首诊误诊为血管平滑肌脂肪瘤。20个病例均经手术后病理证实为原发性肝细胞癌。
1.2扫描方法
CT扫描采用飞利浦64排螺旋CT机，平扫后均常规行肝动脉期、门静脉期扫描，16例行延时期扫描。患者取仰卧位。扫描条件为120kV/250mA，层厚1mm，重建层厚5mm，层距5mm。采用非离子型造影剂碘海醇（300mg/mL），剂量1.5ml/Kg，用高压注射器以3ml/s注射速度于肘前静脉推注。三期增强时间分别为开始注射造影剂后30秒、65秒、180秒。
2 结果
2.1 首诊误诊为局灶性结节增生组9例共9个病灶，8例行肝三期扫描，1例行肝双期扫描。9例患者的临床资料及CT特征如表1所示。
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CT表现：病灶平扫呈均匀低或稍低密度7例，不均匀低密度2例，其中有2例病灶中心出现星芒状更低密度。增强扫描动脉期呈均匀或不均匀明显强化。门脉期呈相对低密度2例，相对稍高密度7例。延时期呈相对等密度4例，相对低密度4例。2例病灶中心星芒状更低密度区始终无强化。9例病灶边界清楚。所有病例门静脉内均未见充盈缺损，肝门区及腹膜后均未见肿大淋巴结，未见腹水征象，无远处转移征象。
2.2
首诊误诊为血管瘤组7例共7个病灶，4例行肝三期扫描，3例行肝双期扫描。7例患者的临床资料及CT特征如表2所示。
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CT表现：病灶平扫呈均匀低密度5例，不均匀低密度1例，等密度1例。增强后动脉期呈边缘不规则片状强化6例，病灶内呈不均匀片状强化1例。门脉期强化区向病灶内推进3例，边缘不规则片状强化3例，病灶内不均匀片状强化1例。延时期强化区仍向病灶内推进但未完全填充3例，病灶内进一步不均匀片状强化1例。6例平扫呈低密度的病灶边界均清楚。所有病例门静脉内均未见充盈缺损，肝门区及腹膜后均未见肿大淋巴结，未见腹水征象，无远处转移征象。
2.3
首诊误诊为血管平滑肌脂肪瘤组4例共4个病灶，4例均行肝三期扫描。4例患者的临床资料及CT特征如表3所示。
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CT表现：病灶平扫均呈不均匀低-极低混杂密度，4例病灶边界清楚，其内均含脂肪成分，脂肪成分比例不等，但比例均＞10%，4例病灶脂肪成分散在分布。增强后动脉期不均匀强化，实性成分中度强化，脂肪成分无强化，病灶周边见明显强化的点条状血管影。门脉期实性成分呈相对稍低密度。延时期实性成分呈相对低密度。所有病例门静脉内均未见充盈缺损，肝门区及腹膜后均未见肿大淋巴结，未见腹水征象，无远处转移征象。
2.4 病理特征：
20例均手术切除。肿瘤标本18例质硬，2例质韧；术中6例有假包膜；2例侵犯肝包膜；1例侵犯胆管；2例门静脉内有少量癌栓；8例肿瘤周围肝组织显肝硬化改变；3例有极少量腹水。1例部分呈透明细胞癌。
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图e-h 右肝前叶上段HCC（第一诊断为血管瘤）。e 病灶平扫呈均匀低密度，边界清晰。f 增强后动脉期病灶边缘呈不规则片状强化。g 增强后门脉期病灶边缘仍呈不规则片状强化并向病灶内推进。h 增强后延时期病灶强化范围进一步向病灶中心推进。
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图i-l 左肝内侧段HCC（第一诊断为AML）.i 病灶平扫呈不均匀低-极低混杂密度，边界清晰，可见假包膜，病灶其内含脂肪成分，脂肪成分比例＞10%。j 增强后动脉期病灶不均匀强化，实性成分中度强化，脂肪成分无强化，病灶周边见明显强化的点条状血管影。k 增强后门脉期病灶实性成分呈相对稍低密度。l 增强后延时期病灶实性成分呈相对低密度。
3 讨论
20个病例CT图像上存在以下共性：（1）病灶边界清晰，但大部分病灶无假包膜。（2）病灶形态规则，呈类圆形团块状或结节状。（3）病灶均为单发，无肝内子灶。（4）门静脉内无癌栓形成。病检示2例有少量癌栓，可能是因为量少，CT上难以显示。（5）肝门区及腹膜后均无肿大淋巴结。（6）无肝包膜、胆管等侵犯。病检示1例有胆管侵犯，2例有肝包膜侵犯，可能是因为侵犯不明显，CT上难以显示。（7）无腹水征象。术中示3例有极少量腹水，可能是因为腹水量少，CT上难以显示（8）无远处转移征象。而且，20个病例中11例无临床症状。12例CT检查前就诊于门诊，临床病史不详尽，还未进行相关的实验室检查。8例就诊于住院部，CT检查前大部分病人亦尚未进行相关的实验室检查。故本组病例CT检查易误诊为良性病变。
3.1
局灶性结节增生（FNH）是肝脏内由良性肝细胞构成的一种肿物，而肝组织学正常或基本正常，是仅次于肝血管瘤的肝脏第二常见良性病变，约占肝脏原发肿瘤的8.0%［2］。典型FNH 通过恰当的影像学检查可能确诊。增强CT扫描是明确诊断的主要方法。CT特征性表现有: ( 1) 平扫呈略低或等密度，50%病例中中央可见低密度瘢痕。( 2) 动脉期除瘢痕外明显、均匀强化，门脉期呈等或略高密度，延时期呈等或略低密度。(3) 病灶中央或周边有时可见明显增粗、扭曲的供血动脉。其强化特点是“快进慢出”及中央瘢痕组织延迟强化。
原发性肝细胞癌患者80%～90%合并有肝炎、肝硬化的病史。影像学检查提示肝硬化、门脉高压、脾大、增强后肝内占位表现为“快进快出”或不均匀强化特点以及可合并有门静脉和/或胆管侵犯、肝内子灶、淋巴结转移、其他远处转移等。结合AFP 增高多数病例能明确诊断。
本组病例，7例病灶平扫呈均匀低或稍低密度，另外有2例病灶中心出现星芒状更低密度区而呈不均匀低密度，病灶均边界清晰，增强后动脉期明显强化，门脉期仍强化呈相对高密度7例，呈相对低密度2例，延时期呈相对等或低密度，病灶强化整体表现为“快进慢出”，且病灶均质性好，易误诊为局灶性结节增生。病灶动脉期虽强化明显，但强化程度远不及同层主动脉的强化程度，且2例病灶中心星芒状更低密度区始终无强化，与局灶性结节增生不符。
在以下几个方面要注意掌握二者的鉴别要点: ( 1)FNH 很少合并肝炎、肝硬化，而HCC 常见。(2) FNH 肿瘤的均质性: FNH影像学检查常常为动脉期均匀强化，门静脉期仍然强化且较均匀，而延时期表现为等密度，部分为低密度，但密度仅较肝脏略低。HCC 则为不均匀强化，而门静脉期及延迟期强化减低且密度较肝脏差异明显。(3)FNH 中央瘢痕延迟强化。
3.2
肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，约占肝脏良性肿瘤的84%。大部分肝血管瘤患者没有临床症状，且肿瘤生长缓慢，一般无需治疗。有明显症状、肿瘤生长迅速>10cm 或不能排除肝癌的患者则需进行治疗。血管瘤大多数具有典型的影像学表现，增强CT扫描亦是明确诊断的主要方法。血管瘤的增强CT特点表现为[3]:( 1) 增强早期病灶边缘呈明显、结节样强化。(2) 增强区域进行性向病灶中心扩展。(3) 延时扫描病灶呈等或稍高密度充填，即所谓的“早出晚归”表现。
原发性肝细胞癌的供血类型不一，肝动脉供血型者影像表现有特异性，但肝动脉供血较少而门静脉供血较多的肝细胞癌须与血管瘤相鉴别。如果占位在门静脉期有增强, 仍不能排除肝细胞癌。
本组病例，有5例动脉期呈边缘不规则片状明显强化，门脉期病灶边缘进一步强化或强化区向病灶内推进，延时期强化区进一步的向病灶内推进，符合血管瘤的“向心性填充”模式。但病灶强化程度远不及同层主动脉强化水平，且病灶边缘呈不规则片状强化，而非结节样强化，与血管瘤不符。另有2例动脉期病灶边缘或病灶内呈不规则片状中度强化，病灶呈延迟强化模式，易误诊为硬化型血管瘤，但病灶强化为不规则片状强化，亦非结节样强化。
以下几个方面有助于对酷似血管瘤的原发性肝细胞癌进行诊断：( 1)发病年龄: HCC 一般发生于中老年人, 肝血管瘤多见于年轻人。(2)临床表现及实验室检查:患者有腹胀、肝区疼痛、上腹部包块、贫血、消瘦、乏力、腹水等症状、体征，实验室检查肝功能多异常, 尤其是AFP 的浓度有轻度或中度升高且持续时间长( 低浓度持续阳性) , 则应警惕HCC 的可能。而肝血管瘤患者绝大多数无任何临床症状, 而少数患者因肿瘤较大压迫肝组织或邻近组织器官而产生上腹部不适, 但全身状况良好。( 3)增强CT上早期血管瘤边缘呈明显结节样强化，强化程度非常明显，接近同层主动脉强化程度，延时扫描病灶完全填充，对于较大病灶如仍未完全填充可继续延时扫描直至病灶完全填充，具体延时时间视肿瘤的充填和肿瘤的大小而定, 肿瘤越大则延迟时间越长。而HCC 病灶强化程度没有血管瘤明显，且继续延迟扫描不会完全填充，只会出现密度减低。( 4)有学者提出可观察增强时病灶强化的范围是否超出平扫所见病灶的范围, 若超出则考虑血管瘤，若未超出可考虑为HCC ,这可能与血管瘤瘤周肝组织中扩大的血窦与瘤体管腔相同有关［4］。
3.3
肝脏血管平滑肌脂肪瘤(AML) 于1976年由Ishak首次报道［5］，是一种罕见的肝脏良性间质性肿瘤,肿瘤内含有血管、平滑肌和脂肪成分。其所含成分的比列可不一，多数为单个病变、少数为多个病变。患者一般病史较长，可无任何不适，肿瘤增大后可表现为右上腹部疼痛、不适等。肝脏AML 的CT表现为: (1)病灶平扫为类圆形或圆形肿块、边缘清楚,依其3种成分的比例不同可以呈低或等密度，其内的脂肪成分呈极低密度,CT值在-20HU以下。( 2)增强后病灶内血管和平滑肌成分可有强化，当病灶以血管成分为主时,增强扫描动脉期可明显强化而呈高密度。(3)合并肾脏血管平滑肌脂肪瘤时,肾脏有类似肝脏的病变。(4)根据脂肪比例的不同而CT值不同，如果脂肪含量极少,诊断就有困难。增强CT扫描病灶内同时存在脂肪密度及点条状血管影为AML 的CT特征性表现。
本组病例中4个病灶内均含有脂肪密度，且脂肪成分比例较多，均＞10%，动脉期病灶内均见点条状血管影，故易误诊为血管平滑肌脂肪瘤。但病灶内脂肪分布比较散在，且血管成分位于病灶周围；3例病灶强化呈“速升速降”模式，1例病灶虽呈“速升缓降”，但4例病灶动脉期实性成分强化不够明显，均呈中度强化，与血管平滑肌脂肪瘤不符。
对于有脂肪变性的HCC 可以从以下几个方面与肝脏AML 鉴别: (1)HCC 患者多合并乙肝、肝硬化病史，AFP 多阳性。AML 与乙肝不相关，6%与结节性硬化相关，能与多发性结节硬化和肾脏血管平滑肌脂肪瘤并发［6］。(2)HCC 脂肪变性可发生于早期，但巨观脂肪一般在进展期才会出现［7］，所以脂肪变性的HCC 多病灶较大。(3)HCC 脂肪含量一般较少，且夹杂于坏死、囊变组织内，脂肪含量一般＜10%。AML 含血管、平滑肌、脂肪三种成分，脂肪含量约5%～90% 不等［8］。(4)HCC 内脂肪的分布呈镶嵌状，比较分散［9］。AML 内脂肪成分及脂肪内血管影和围绕平滑肌构成洋葱皮样或类似漩涡状强化具有一定特征［10］。(5)HCC 内脂肪的存在对动脉期强化有一定影响，但大多数HCC 仍表现为动脉期富血供［11］，门静脉期强化减低，呈“速升速降”。AML 动脉期亦强化但其强化高峰要比HCC 晚［12］，呈“速升缓降”。(6)AML 增强后动脉期病灶中央血管的显示是其一大特征，HCC 也可见供血血管，但一般供血血管位于病灶周围［13］。
总之，原发性肝细胞癌有其不典型的影像学表现，为了减少原发性肝细胞癌的CT误诊率，在充分了解其典型影像学表现的基础上，还要对其不典型的影像学表现有进一步的认识，再结合病人的临床资料进行综合分析，才能做出正确的诊断。
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