蒋红梅
（全州县妇幼保健院；广西桂林541500）
摘要：子宫肌瘤是女性生殖器官常见肿瘤，是“妇科第一瘤”，常常伴随卵巢病变及输卵管病变，极易导致患者出现腹部肿块及月经不调等现象，对其身心健康均有严重影响。子宫肌瘤的发病原因尚未明确，也可能是多种因素共同作用的结果，大部分患者发病初期无任何症状，仅在接受超声检查及盆腔检查时被发现，此时病情相对严重，需要尽早采取有效方式进行诊断，并给予手术治疗来控制病情进展，改善患者预后，提高生存质量。
关键词：子宫肌瘤；宫腔镜；腹腔镜；诊疗进展
子宫肌瘤是妇产科常见病，又称为纤维肌瘤或者子宫纤维瘤，是女性生殖器官中常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤，主要由子宫平滑肌细胞增生而成，其中存在少量纤维结缔组织作为支持组织，可确切称之为子宫平滑肌瘤[1]。临床对子宫肌瘤的治疗首选手术方式，传统开腹手术切除术虽具有一定效果，但存在较多弊端，对患者创伤较大且并发症较多，不利于其术后尽快恢复[2]。在医疗技术不断发展的情况下，微创手术在临床广泛应用，腹腔镜手术、宫腔镜手术及阴式手术在一定程度上替代了部分子宫肌瘤开腹切除术，受到患者一致好评并大量推广[3]。当前，微创手术已成为治疗子宫肌瘤的新选择，旨在减少对患者的创伤，促进术后恢复速度，提高生活质量。本文主要对子宫肌瘤的宫腔镜及腹腔镜治疗进行综述，以期为临床治疗子宫肌瘤提供更有价值的参考依据[4]。
一、宫腔镜治疗子宫肌瘤
随着医疗技术发展，宫腔镜手术在临床得以广泛应用，成为近代妇科领域诊断、治疗子宫腔内病变的微创手段。采用宫腔镜诊断、治疗子宫肌瘤可通过直视状态观察患者子宫肌瘤的具体情况，进而有效治疗子宫肌瘤所导致的不孕不育、异常子宫出血及宫腔解剖学异常等现象，具有较好的治疗效果[5]。相对于传统开腹手术来说，宫腔镜手术治疗子宫肌瘤对患者创伤较小，且患者子宫与腹壁无切口，可减少出血量，加快术后恢复速度，进而有效降低术后宫腔粘连、子宫瘢痕及子宫扭曲变形等并发症，往后妊娠子宫破裂的风险也大大降低，是治疗黏膜下子宫肌瘤的首选方式[6]。
（一）宫腔镜子宫肌瘤切除术
宫腔镜子宫肌瘤切除术对于多种疾病均有较好的治疗效果，例如宫腔长度小于12cm者、内凸壁间肌瘤者、肌瘤直径小于5.0cm者，但不适用于肌瘤恶变与内膜恶变的治疗[7]。另外，心肝肾功能衰竭对手术不耐受者、生殖道急性感染者及严重宫颈瘢痕难以进行充分扩张者不适用于该项手术治疗[8]。在实施手术之前对壁间内凸肌瘤或者体积较大的无蒂肌瘤需要对其进行预处理，在瘤体血供减少且肌瘤体积缩小之后进行治疗可降低手术难度及并发症发生率，进而有效提高手术成功率。该项手术实施的最佳时机为患者月经周期的前半期，主要由于此时的子宫内膜处于增殖期变化，厚度相对较薄，实施手术可有效减少术中出血量，手术视野较为广阔[9]。为保证手术顺利实施，对于肌瘤未脱出宫颈管的患者需要在术前一晚放置海藻棒或者宫颈扩张棒，或者在后穹窿处放置米索前列醇达到软化宫颈组织的目的，对宫颈进行充分扩张之后即可实施手术[10]。具体手术步骤为对患者实施麻醉之后对外阴及阴道进行常规消毒，然后对宫颈进行扩张并将宫腔电切镜置入其中，对于0型肌瘤患者将其瘤蒂直接切断之后将瘤体钳出，若肌瘤体积较大可将其在宫腔内进行分次切割之后使瘤体缩小，然后切断瘤蒂挟出瘤体，在对肌瘤根蒂进行切割时要避免损伤周围内膜及周围肌层，必要时可对创面采用电凝止血；对于Ⅰ～Ⅱ型黏膜下肌瘤在治疗时要在肌瘤侧方左右与上下进行交替切割，瘤体出现沟槽样结构之后采用卵圆抓钳进行钳夹并将瘤体取出[11]。
（二）宫腔镜子宫内膜切除术
导致子宫异常出血的肌瘤主要有肌壁间内凸肌瘤及黏膜下肌瘤等引起解剖学形态异常的子宫肌瘤，由于部分患者的子宫肌瘤瘤体位置凸向浆膜层或者肌瘤体积较小，不会对子宫腔形态造成影响，较多患者还合并月经异常或者月经过多等现象，尤其是围绝经期女性，这可能与功能失调性子宫出血有关，对其实施宫腔镜子宫内膜切除术不但可改善患者子宫异常出血的症状，还可避免切除子宫，尤其适用于不耐受子宫切除手术及不愿切除子宫的患者[12]。该种手术方式对于药物治疗无效、月经过多、异常出血、未凸向宫腔的壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、瘤体体积较小未出现压迫症状、子宫深度在12cm及以下、无生育要求但要保留子宫者均具有较好的治疗效果，不适用于子宫肌瘤恶变及子宫内膜恶变的治疗[13]。手术具体方法为采用环形电极切割子宫内膜，切割达到功能层与基底层及以下2～3mm处，之后对于子宫内口上方活动性出血的部位进行滚球配合电凝止血[14]。
二、腹腔镜治疗子宫肌瘤
腹腔镜手术主要是通过微型机械、光学系统及摄像系统实施的手术方式，相对于传统开腹手术来说，腹腔镜手术在治疗时不需要进行开腹即可完成手术，对患者创伤较小，对其脏器的干扰程度较小，可减少出血量，缓解术后疼痛，加快术后恢复速度，是治疗子宫肌瘤安全高效的微创手术方式。腹腔镜治疗子宫肌瘤的手术类型较多，主要包括腹腔镜全子宫切除术、腹腔镜子宫肌瘤剔除术及腹腔镜次全子宫切除术，在腹腔镜技术不断改进与成熟的情况下，腹腔镜子宫血管阻断术及腹腔镜子宫肌瘤消融术等新的治疗方式相继出现并在临床广泛应用，取得显著的治疗效果[15]。
（一）腹腔镜子宫肌瘤剔除术
该种手术方式是治疗子宫肌瘤的保守方式，治疗原则类似于开腹子宫肌瘤剔除手术，但相对于开腹手术来说，该种手术方式对患者创伤较小且不会对其盆腹腔脏器造成很大干扰，术后腹壁也不会遗留瘢痕，可加快术后恢复速度，是治疗子宫肌瘤的首选方式，在剔除肌瘤的同时还可保留患者的生育功能与子宫，患者接受程度较高[16]。该种手术方式的适宜人群主要有要求保留子宫者、浆膜下子宫肌瘤者、浆膜下肌瘤或者壁间肌瘤在短期内迅速增大者、肌瘤增大导致压迫者、肌瘤导致贫血或者月经过多者、壁间肌瘤导致不孕不育者，对以上人群的治疗具有较好的效果，不适用于肌瘤恶变患者的治疗。具体的手术步骤为：为患者实施全身麻醉之后协助其取膀胱结石位，保持头低臀高的姿势，适当将子宫举高保证肌瘤充分暴露出来，然后在患者脐部进行切口并放入腹腔镜，为保证手术安全性，对于盆腹腔粘连且具有开腹手术史的患者或者肌瘤较大的患者需要将脐部与剑凸部位连线的中点作为穿刺点，穿刺成功之后置入腹腔镜，保证手术顺利实施[17]。对于浆膜下肌瘤患者在治疗时，由于瘤蒂宽大难以完全暴露出瘤体时需要取20ml生理盐水与20U缩宫素注射于瘤蒂部位，或者注射20ml生理盐水与6U垂体后叶素，使用单极电钩划开瘤蒂并用抓钳与吸引器对相关组织进行分离，若分离面存在大量活动性出血则需要在腹腔镜下进行连续缝合止血或者采用双极电凝止血，对于窄蒂浆膜下肌瘤可采用单极或者双极电凝将瘤蒂进行止血后切除肌瘤；对于肌壁间肌瘤在治疗时，为避免出现较多出血，需要将稀释之后的缩宫素注射于肌瘤的包膜层，然后在肌瘤与肌壁交界处注入40ml生理盐水与20U缩宫素或者40ml生理盐水与6U垂体后叶素，若患者的肌瘤直径在6cm及以上需要酌情在肌瘤与肌壁交界处再注入40～60ml生理盐水，在肌瘤组织与患者的子宫肌壁完全分离之后采用单极电钩在瘤体上进行椭圆形切口，将肌瘤包膜划开暴露出瘤体，之后将瘤体采用带齿抓钳钳夹，在肌瘤包膜边缘使用吸引管分离瘤体，直到将瘤体完整剥出[18]。对于较大且深的肌瘤瘤腔或者凸入宫腔的壁间肌瘤在切除瘤体之后需要对子宫浆肌层及黏膜下肌层采用1号可吸收肠线进行分层缝合，若壁间肌瘤未凸入宫腔在关闭瘤腔时需要采用连续缝合或者单层间断缝合的方式进行关闭；对于阔韧带内肌瘤在治疗时由于肌瘤周围的血运较为丰富且组织相对疏松，对肌瘤进行分离时要清楚解剖结构，闭合瘤腔时需要采用连续缝合法进行，在缝合时需要小心谨慎，避免损伤输尿管或者子宫动脉[19]。
（二）腹腔镜子宫切除术
腹腔镜下子宫切除术主要适用于肌瘤生长迅速或者可疑恶变者、月经过多导致贫血接受保守治疗无效者、无生育要求者、肌瘤增大者、合并宫颈病变者、绝经后肌瘤继续增长者、多发肌瘤引起压迫症状者及无保留子宫愿望者，对于以上人群的治疗具有较好的效果，但对于有生育要求、子宫过大且由于全身其他系统疾病导致存在手术禁忌症的患者不适用。手术操作主要在腹腔镜的辅助下完成切除子宫的全部操作，通过腹腔镜可视状态对子宫进行游离之后将其从阴道内取出，然后在腹腔镜下缝合阴道残端[20]。相对于腹腔镜下子宫次全切除术来说，腹腔镜下子宫全切术操作难度较大，手术执行者必须要具备较高的镜下操作经验及腹腔镜手术操作水平，熟练掌握腹腔镜子宫切除的相关步骤，手术期间在下推膀胱时要保证下推充分，保持输尿管与子宫血管的距离，避免对输尿管造成损伤。在处理子宫血管时所选用的方法主要有缝合结扎阻断、双极电凝及肽夹阻断等，在操作时需要严格掌握能源的作用原理，进而充分阻断血管，避免断离之后出现出血现象。为避免损伤输尿管，要减少对子宫血管反复钳夹凝固的概率，在处理阴道穹窿及骶韧带时要采用子宫顶举器将其进行充分暴露之后再处理，对阴道残端的缝合要对合切缘之后实施缝合，降低残端息肉，减少出血现象[21]。
（三）腹腔镜子宫肌瘤消融术
该种手术方式主要通过高频电或者其他能源对瘤体组织及其血供造成破坏，进而对肌瘤的生长进行抑制，使得肌瘤体积不断缩小，可有效缓解由于子宫肌瘤导致的相关临床症状。具体手术方式为，在瘤体内刺入双极电针之后实施多点电凝，电凝之间的距离通常在0.5～1.0cm之间，通过该种方式可在瘤体内形成一定数量的凝固性坏死区域，进而导致瘤体出现缺血及坏死现象，对肌瘤的生长进行抑制，进而不断缩小瘤体。该种手术方式对技术要求较低，简单易行且并发症较少，主要适用于不能长时间耐受手术者、浆膜下肌瘤者、拒绝手术剔除或者切除者及肌壁间肌瘤者[22]。
（四）腹腔镜子宫血管阻断术
该种手术方式的治疗原理类似于子宫肌瘤动脉栓塞术，主要是通过腹腔镜对子宫动脉的远侧端进行分离，然后采用双极电凝钳将子宫与肌瘤之间的血管进行横断凝固，阻断血供，达到缩小肌瘤体积，促使肌瘤萎缩的目的。王素香[23]的研究中采用该种方法治疗后患者症状明显改善，子宫肌瘤的体积及子宫体积缩小范围较大，对于各种类型的子宫肌瘤治疗均具有较好的效果，可将其作为治疗子宫肌瘤导致的盆腔疼痛与月经过多现象。
结语
综上所述，子宫肌瘤作为良性肿瘤对女性患者的身心健康危害较大,及时有效的治疗对于改善患者预后有一定效果。临床在治疗子宫肌瘤时所选用的手术方式主要有宫腔镜手术与腹腔镜手术，此两种手术方式对患者创伤较小，患者所承受的痛苦较小，术后恢复速度较快，在临床应用范围越来越广泛，已成为治疗子宫肌瘤的首选方法。但不能说宫、腹腔镜手术就可完全取代开腹手术，手术的具体实施需要根据医院的条件及患者的实际情况确定手术方案，选择合理的治疗方法，保证手术效果，改善患者预后。
参考文献
[1]蔡燕,陈富强.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠结局的影响因素分析[J].贵州医药,2020,44(02):196-198.
[2]卢翠云,杨柳,赵红霞.单孔腹腔镜手术在妇科领域的应用进展[J].继续医学教育,2019,33(12):57-60.
[3]金荣,顾兴伟,吴雪琴.不同手术方法在不同型子宫肌瘤的临床疗效[J].中国继续医学教育,2019,11(36):123-125.
[4]李淑芬.HEOS宫腔镜技术对子宫肌瘤患者症状改善及性激素水平的影响[J].江西医药,2019,54(12):1604-1606.
[5]周志强,冯晔.糖尿病子宫肌瘤伴不孕患者行宫腹腔镜治疗对妊娠结局的影响[J].黑龙江中医药,2019,48(06):115-116.
[6]于海鸥.宫腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤患者的临床治疗效果研究[J].中国实用医药,2019,14(34):73-74.
[7]刘静.比较分析腹腔镜手术与开腹手术治疗巨大子宫肌瘤的临床效果[J].中国医药指南,2019,17(33):137-138.
[8]王红云,王武亮.宫腔镜与腹腔镜手术治疗子宫黏膜下大肌瘤效果比较[J].河南外科学杂志,2019,25(06):146-147.
[9]徐艳芳.宫腹腔镜联合治疗子宫肌瘤的疗效及对血清C反应蛋白水平的影响[J].实用医技杂志,2019,26(11):1438-1440.
[10]钟学敏,赵宇.腹腔镜手术与传统开腹手术治疗子宫肌瘤临床效果的比较研究[J].临床合理用药杂志,2019,12(30):23-24.
[11]郭柳诗.双镜手术联合治疗多发性子宫肌瘤的效果及对预后的影响[J].中国处方药,2019,17(10):148-149.
[12]李寅,杨晓,胡红文,等.腹腔镜与宫腔镜手术治疗不同体积Ⅱ型子宫肌瘤的疗效分析[J].局解手术学杂志,2019,28(09):744-748.
[13]王耀堂.地佐辛复合丙泊酚麻醉对子宫肌瘤患者术后睁眼时间及疼痛程度的影响[J].内蒙古医学杂志,2019,51(08):974-976.
[14]王君梅,杜岚.腹腔镜子宫肌瘤剔除术与宫腔镜子宫肌瘤电切术治疗子宫肌瘤伴不孕的效果比较[J].实用临床医药杂志,2019,23(15):56-59.
[15]赵璇,任志红.宫腔镜黏膜下子宫肌瘤电切除术对生殖预后的影响[J].中国妇幼保健,2019,34(15):3469-3471.
[16]方芳,陈清冉.宫腔镜子宫肌瘤电切术治疗子宫粘膜下肌瘤对患者卵巢储备功能及性功能的影响[J].中国性科学,2019,28(07):93-96.
[17]朱春花.腹腔镜下子宫肌瘤切除术治疗肌壁间子宫肌瘤的效果研讨[J].当代医药论丛,2019,17(14):86-87.
[18]陈捷,甘顺意,邹晴鹏,等.宫腔镜与腹腔镜剔除术治疗巨大或多发性子宫肌瘤的效果比较[J].广东医科大学学报,2019,37(03):306-308.
[19]张红,熊宗红.宫腹腔镜下微创手术治疗子宫肌瘤的临床价值体会[J].中外医学研究,2019,17(16):153-154.
[20]王红梅.临床护理干预对腹腔镜手术与传统开腹手术治疗子宫肌瘤的效果研究[J].首都食品与医药,2019,26(11):152-153.
[21]姜丽丽,佟德明,冯子懿,等.ERAS在子宫肌瘤腹腔镜手术治疗中的应用[J].现代妇产科进展,2018,27(09):686-688-692.
[22]张亚丽.传统开腹手术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的临床效果比较[J].中国卫生标准管理,2017,8(22):69-70.
[23]王素香.腹腔镜手术和传统开腹手术治疗子宫肌瘤患者的临床疗效比较[J].中国实用医药,2017,12(02):48-50.