付慧，李毅，穆为民，吕艳丽
北京市顺义区妇幼保健院，北京儿童医院顺义妇儿医院，北京 101300
【摘要】 目的 探讨超声引导下导丝定位可疑淋巴结联合前哨淋巴结活检 (SLNB)在评估早期乳腺癌腋窝淋巴结转移中的价值。方法 选取我院收治的乳腺癌患者，术前在超声引导下导丝定位可疑淋巴结，手术中行SLNB和超声定位的可疑淋巴结活检，对SLN、可疑淋巴结分两组标本行病理诊断，比较两者评估乳腺癌腋窝淋巴结转移状态的差异。结果 SLNB检出率为93.5％，可疑淋巴结检出率为99.3％。术后病理证实，腋窝淋巴结阴性118例，腋窝淋巴结阳性21例，其中SLNB阳性17例，SLNB联合可疑转移淋巴结活检阳性21例。SLNB有4例假阴性，假阴性率19.0%(4/21)，敏感性81.0%(17/21)，准确率96.9%(126/130)。SLNB联合可疑淋巴结活检预测腋淋巴结状态未见假阴性，敏感性100%(21/21)，准确率100%(139/139)。较单纯SLNB，SLNB联合可疑淋巴结活检能显著降低假阴性的发生，两种方法间有显著性差异 (P＜0.001。结论 超声引导下导丝定位可疑淋巴结联合SLNB预测早期乳腺癌腋窝淋巴结状态优于单纯SLNB，且操作简单，具有较好的安全性和应用前景。
关键词:乳腺癌;可疑淋巴结活检;超声引导导丝定位；前哨淋巴结活检
乳腺癌是全球女性最常见的一种恶性肿瘤，其发病率及病死率均高居女性恶性肿瘤的首位 [1 ] 。腋窝淋巴结(axillary lymph node，ALN)是乳腺癌最重要的淋巴转移途径，其性质对判断乳腺癌的临床分期、选择治疗方案及预后评估意义重大。前哨淋巴结( sentinel lymph node ，SLN) 作为肿瘤转移的第一站淋巴结，可反映整个乳腺淋巴引流区域的肿瘤转移情况。但目前SLNB的假阴性率和准确性等问题是影响该技术广泛推广的重要因素[2] 。本研究使用超声引导下导丝定位可疑淋巴结联合亚甲蓝染色法行SLNB，回顾性分析了我院139例早期乳腺癌患者SLNB联合可疑淋巴结活检的探索经验。
1 资料与方法
1.1临床资料 纳入2015年6月至2019年8月北京儿童医院顺义妇儿医院乳腺中心收治的139例原发性浸润性乳腺癌患者，年龄29 ~77岁、平均53岁。本研究经我院伦理委员会批准。
1.2 设备及材料 GE E9彩色多普勒诊断仪，9-15MHz高频探头。导丝采用美国巴德公司乳腺定位针，规格9cm。亚甲蓝注射液，(江苏济川制药有限公司)，规格2 ml∶20mg。
1.3方法
1.3.1 超声引导下导丝定位可疑淋巴结的方法
术前超声扫描病灶同侧ALN，寻找可疑淋巴结。详细记录可疑淋巴结的各项特征(淋巴结大小、形态、回声、皮质厚度、血供特点)。根据超声图像和探及淋巴结的位置，导丝从线阵探头侧边缘处倾斜30°进针，使导丝头部的倒钩穿入可疑淋巴结内。定位结束后，无菌敷料覆盖。
1.3.2 亚甲蓝染色SLN示踪方法
常规消毒铺无菌巾，用1ml注射器抽取0.5 ml亚甲蓝注射液，术前10分钟在患侧乳晕周围或肿瘤周围，分4-6点行皮下注射并轻轻按摩，术中沿蓝染淋巴管的引流方向分离寻找蓝染淋巴结，如可疑淋巴结与前哨淋巴结一致则一并取出。如不一致再沿导丝将可疑淋巴结取出。术后将切除的蓝染淋巴结、导丝定位可疑淋巴结、导丝定位并蓝染的淋巴结分别袋装送病理检查。
1.3.3 手术切除ALN的病理判定
由2位以上高年资病理科医师进行诊断。所有SLN标本均行石蜡包埋，连续切片，HE染色并作出诊断。比较单纯SLNB与SLNB联合可疑淋巴结活检预测腋淋巴结转移的准确性和假阴性的差异。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析，两种淋巴结活检方法的差异用Fisher’S精确概率法检验，P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者SLN与可疑淋巴结活检情况
139例患者术前均行超声引导下导丝定位可疑淋巴结及亚甲蓝染色，其中超声引导下导丝定位成功138例，失败1例。成功染色SLN130例，失败9例。可疑淋巴结检出率为99.3%(138/139)，其中每例检出可疑淋巴结l~7枚不等，平均1.6枚。蓝色染料法SLN检出率为93.5%(130/139)，其中每例检出SLN l~9枚不等，平均2.4枚。其中74例术中证实可疑淋巴结即为SLN，符合率为56.92%（74/130）。
2.2 术后病理检查结果
术后病理证实，腋窝淋巴结阴性118例，腋窝淋巴结阳性21例，其中SLN阳性17例，SLNB联合可疑淋巴结活检阳性21例。单纯SLNB方法4例假阴性，假阴性率19.0%(4/21)，敏感性81.0%(17/21)，准确率96.9%(126/130)。SLNB联合可疑淋巴结活检预测腋淋巴结状态未见假阴性，敏感性100%(21/21)，准确率100%(139/139)。
2.3 统计结果分析
SLNB联合可疑淋巴结活检预测腋窝淋巴结状态的假阴性率较单纯SLNB降低，两种方法间有显著性差异。(表1)
表1 单纯SLNB与SLNB联合可疑淋巴结活检的比较(例)
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3讨论
SLNB在乳腺癌手术治疗中的应用越来越广泛，是目前乳腺外科极具潜在研究价值的一个领域。通过前哨淋巴结活检可了解腋窝淋巴结转移情况，如果SLN阴性则可避免ALND或只进行低位ALND，不仅简化了手术的步骤，而且避免了各种术后并发症。然而SLN假阴性会影响分期，从而影响治疗的选择，最后有可能影响生存率，如何降低SLNB假阴性率已成为当前医学研究的一大热点。
目前认为SLNB假阴性的原因可能还跟前哨淋巴结活检方法学的技术、适应征的选择及病理检查方法有关。但尚无大样本随机研究的结果显示其假阴性率控制在5%以下。既往在术中探查或B超、MR、PET引导下的腋窝4~5个淋巴结采样活检的一些研究结果[3]表明，其假阴性率与SLNB相似。继之有小样本的研究结果显示将4个淋巴结切除作为SLNB的补充降低了假阴性率，但文献报告结果并不一致[4]。基于以上情况，我们运用术前超声引导下导丝定位可疑淋巴结，术中行亚甲蓝示踪的方法行SLNB，从而使基于淋巴引流的SLNB与基于影像学改变的可疑淋巴结活检结合起来。本研究结果腋窝可疑淋巴结活检联合前哨淋巴结(SLN)活检预测腋窝淋巴结状态的假阴性率为0%，较单纯SLNB的假阴性率19.0%有降低趋势，也支持此理论。本研究中，导丝定位的可疑淋巴结多数与SLN符合率为56.9%(74/130)，稍低于国内相关报道73.8%（31/42） [5]。这可能与本研究入组患者病情早期，腋下淋巴结较小，早期的淋巴结转移不至于引起淋巴结大小和结构的显著变化有关。术前超声引导下导丝定位可疑淋巴结使SLNB更容易操作，减少盲目性，减少了手术时间，进一步减少了手术造成的创伤，提示可疑淋巴结活检是SLNB有效补充，两者妥善结合有更好的安全性及应用前景。
综上，本研究显示术前超声引导下导丝定位可疑淋巴结有助于SLN的定位，超声引导下导丝定位可疑淋巴结活检联合SLNB预测早期乳腺癌ALN状态优于单纯SLNB，适合在我国各级医院推广，具有较好的安全性和应用前景。
参考文献
[1] Ferlay J, Colombet M, Soerjomataram I, et al. Estimating the global cancer incidence and mortality in 2018: GLOBOCAN sources and methods[J]. International Journal of Cancer, 2019, 144 (8): 1941-1953.
[2] Goyal A, Newcomen RG, Chhabra A, et al. Factors affecting failed localization and ?false·-negative rates of sentinel node biopsy in breast cancer-··results of the ALMANAC validation phase[J]. Breast Cancer Res Treat,2006,99(2):203-208. ?
[3] Ahlgren J, Holmberg L, Bergh J, et al. Five-node biopsy of the axilla:an alternative to axillary dissection of levels I-II in operable breast cancer[J]. Eur J Surg Oncol,2002,28(2): 97-102.
[4] Gui GP, Joubert DJ，Reichert R，et a1.Continued axillary sampling is unnecessary and provides no further information to sentinel node biopsy in staging breast cancer[J].Eur J Surg Oncol,2005,3l(7):707-714.?
[5] 王玉龙，董海燕,李庆等.超声定位下可疑淋巴结取样在早期乳腺癌手术中的临床研究[J].中华内分泌外科杂志，2011,5(3):167-169.