尹佳祺
空军军医大学2018级8年制临床医学专业 710000
摘要：本文首先阐述了中药关木通的现代科学含义，并从历史源头梳理了其发展历程，介绍了主要化学成分及药理等，之后描述并分析了2003年中国爆发的恶性药害“关木通事件”前因后果，指出该事件所暴露出的中医药发展问题。最后，本文给出了对今后中医药发展前景的思考。
关键词：关木通，关木通事件，中医药
1.药材来源
关木通，别名马木通、苦木通、木通、东北木通等，为马兜铃科植物木通马兜铃（拉丁学名：Aristolochia manshuriensis Kom.）的干燥茎。
木通马兜铃为双子叶植物纲马兜铃目马兜铃科马兜铃属植物，木质藤本，生长于海拔100-2200米阴湿阔叶针叶混交林中。关木通主要产地位于辽宁、吉林、黑龙江，每年于秋、冬二季采收，截取茎部，刮去外表粗皮，晒干或烘干制成。参见《中华人民共和国药典》（后文简称《中国药典》）中有关木通介绍：“本品为马兜铃科植物东北马兜铃的干燥藤茎。秋、冬二季采截，除去粗皮，晒干。本品性状呈长圆柱形，稍扭曲，长1~2m，直径1~6cm。表面灰黄色或棕黄色，有浅纵沟及棕褐色残余粗皮的斑点。节部稍膨大，有1枝痕。体轻，质硬，不易折断，断面黄色或淡黄色，皮部薄，木部宽广，有多层整齐环状排列的导管，射线放射状，髓部不明显。摩擦残余粗皮，有樟脑样臭。气微，味苦。”
1.1.发展历程
木通类药物在众多医学药物典籍中均有记载，以下介绍的是医药名著中关于关木通的记载。
（1）《神农本草经》
这是关于木通类植物的最早药用记载，东汉时期成书。在《本草经·中经（中品）·草》中有关于“通草”的记载是：“味辛平。主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍，血脉关节，今人不忘。一名附支。生山谷。”
（2）《本草纲目》
《本草纲目》为明代李时珍所著的本草学集大成之作，在《本草纲目·草部第十八卷·草之七》中有关于“通草”的详细记载。其中，李时珍注明明代所谓的“木通”即为《本经》中记载的“通草”，并且进一步阐述了“木通”的药用价值，自此“通草”正式更名为“木通”。注意，此时的“木通”与现代所说的“关木通”并不是同一药物。《本草纲目·草部第十八卷·草之七·通草》中对“木通”的释义：“有细细孔，两头皆通，故名通草，即今所谓木桶也。”
《本草纲目·草部第十八卷·草之七·通草》对木通药用价值的阐述：“木桶手厥阴心包络、手足太阳小肠、膀胱之药也。故上能通心清肺，治头痛，利九窍；下能泄湿热，里小便，通大肠，治遍身拘痛。”
（3）《中国药典》
1963年第一部《中国药典》出版，此时药物“关木通”已作为木通类药物被记载入册。需要特别点明，1963版《中国药典》中有三种木通类药物：“木通”为木通科植物，即《神农本草经》中记载的药物；“川木通”为毛茛科植物；而“关木通”则为马兜铃科植物。三者其实各不相同，但由于三者的生产工艺与药效相似，故三者皆被列为木通类药物。其中，关木通因为比较经济实惠，是使用最广泛的木通药材。
（4）《中国药典》除名关木通
2003年，“关木通”被查出对人体有致病作用。同年4月1日，国家药监局颁发《关于取消关木通药用标准的通知》，“关木通”正式被取消药用标准，故05版《中国药典》将“关木通”除名，后《中国药典》中木通类药物以木通和川木通为主。关木通药害事件的相关内容将会在后文进行阐述。
2．关木通组成成分及药理
关木通组成成分有马兜铃酸、齐墩果酸、常春藤皂苷元、马兜铃甙、β-谷甾醇、木兰花碱等，本节选取其主要活性成分进行介绍。
2.1 马兜铃酸A
（1）结构及性质
马兜铃酸，英文学名Aristolochic acid，是一种含硝基的有机酸，分子式为C17H11NO7 ，分子量为341.29，为带光泽的棕色叶状结晶，熔点281～286℃。构造式：
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图2-1 马兜铃酸A化学结构式
（2）药理作用
抗肿瘤作用：马兜铃酸向大鼠腹腔多次注射，可抑制其腹水型癌的生长。除此之外，马兜铃酸也可抑制对小鼠肉瘤-37、肉瘤-AK的生长。
增强免疫：马兜铃酸A有增强吞噬细胞的吞噬功能和提高细胞免疫的作用。
（3）毒理作用
马兜铃酸A半数致死量为60mg/kg（小鼠静脉注射）。当注射的马兜铃酸达到中毒剂量时，动物内脏发生毛细血管病变，形成出血灶并且发生水肿，肾脏发生普遍性破坏，出现肾小管坏死等症状。
2.2 齐墩果酸
（1）结构及性质
齐墩果酸，英文学名Oleanolic acid，分子式为C30H48O3 ，分子量为456.7，为白色结晶性粉末，熔点>300℃。构造式：
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图2-2 齐墩果酸化学结构式
（2）药理作用
保护肝脏：齐墩果酸对实验性肝损伤动物的肝脏有明显保护作用，能够减轻肝细胞的变性、坏死以及肝组织的炎性反应和纤维化过程，促进肝细胞再生，加速肝坏死组织的修复。
增强免疫：齐墩果酸可增强免疫并抑制S-180肿瘤株的生长。
2.3 常春藤皂苷元
（1）结构及性质
常春藤皂苷元，英文学名Hederagenin，分子式为C30H48O4 ，分子量为472.71，为白色结晶粉末，熔点331～333℃。构造式：
图2-3 常春藤皂苷元化学结构式
（2）药理作用
抗肿瘤：常春藤皂苷元可刺激黏膜，对人早幼粒白血病细胞HL-60有抑制增殖、阻滞周期及诱导凋亡作用。
抗抑郁：常春藤皂苷元能提高皮质酮损伤PC12细胞存活率，并在不影响行为绝望模型小鼠自主活动能力的前提下降低小鼠不动时间。
3．关木通事件及其反思
2003年发生的“关木通事件”，主要是曝光了中药材关木通对人体有害，在国内掀起轩然大波，引起广泛关注的事件。究其原因，关键在于关木通中所含的马兜铃酸会使人罹患“马兜铃酸肾病”，长期服用能够造成人肾衰竭并导致死亡。
3.1 事件经过
2003年，新华社收到了一封读者来信，来信人是一群尿毒症患者，他们目前在靠血液透析维持着生命，而他们的病因是相同的——都是服用了同仁堂出品的中成药“龙胆泻肝丸”。
经仔细研究，专家一致认为龙胆泻肝丸的致病成分是其中的关木通，而关木通中含有马兜铃酸，极少量的马兜铃酸也有可能对肾小管上皮细胞造成不可逆的损伤，从而导致肾衰竭等病理变化，并且该毒性是难以抵消的。据当时的报道，北京朝阳医院、北京中日友好医院均称入住的尿毒症患者中大部分都是服用了龙胆泻肝丸导致的肾损害。
于是，新华社记者于03年2月23日发表了一篇名为《龙胆泻肝丸是清火良药还是“致病”根源？》的报道，此报道顿时震惊了国人。据不完全统计，由于龙胆泻肝丸服用者广泛存在，故致病人数约10万人。许多罹患肾病的人恍然发觉让自己身心衰竭、倾家荡产的病，竟是因为服用龙胆泻肝丸所致，于是他们毅然地走上了诉讼道路。
03年4月1日，国家药监局颁发《关于取消关木通药用标准的通知》，通知企业须将龙胆泻肝丸中的成分关木通替换为木通，并规定含关木通的中药制剂必须凭处方购买。除此之外，国家并没有采取召回行动，也没有对受害人进行赔偿。至此，关木通事件草草收场。
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3.2 龙胆泻肝丸药方更替历程
作为“关木通事件”主角的龙胆泻肝丸，其药方有着悠久的历史，而原配方中注明的成分其实是木通科的“木通”。20世纪80年代左右，因为关木通比木通更加经济实惠，木通渐渐退出市场，关木通被广泛应用于该药剂的制作。甚至在1990年的《中国药典》中修改了原药方，新药方中关木通完全替代了木通。龙胆泻肝丸药方渊源及更替历程如下：
（1）药方前身
最早的龙胆泻肝丸药方可追溯到宋代《太平惠民和剂局方》。其中“卷十”有一味名叫“龙胆丸”的药，即为现代公认的龙胆泻肝丸前身。
但在《和剂局方》中，“龙胆丸”的配方与现代“龙胆泻肝丸”配方相差甚远。
（2）药方形成
在清代《医方集解》中，汪昂对龙胆丸的药方进行了调整完善，并更名为“龙胆泻肝汤”，成分为龙胆草、黄岑、栀子、泽泻、木通、车前子、生地黄、柴胡、甘草，此成分与现代龙胆泻肝丸成分相同。
龙胆泻肝汤中有“木通”这味药，需要说明的是，此木通为木通科的木通，不含马兜铃酸。
（3）“关木通”成为官方指定成分
20世纪80年代前后，因为关木通的广泛使用，1990版《中国药典》将龙胆泻肝丸药方中的“木通”调整为“关木通”。自此，关木通成为龙胆泻肝丸的木通类唯一官方合法指定成分。1990版《中国药典》中龙胆泻肝丸的处方中有“龙胆、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、关木通、车前子、当归、地黄、甘草”十味，其中就有“关木通”。
（4）关木通退出市场
2003年“关木通事件”爆发后，国家要求包括龙胆泻肝丸在内的所有使用关木通的药材统一改由“木通”代替。2005年出版的《中国药典》也将龙胆泻肝丸药方中的成分换回“木通”，龙胆泻肝丸药方回归初始状态。
3.3 事件反思
（1）相关部门的忽视
关木通对肾脏的损伤并不是事件爆发之后才被发现的。其实，中医对关木通的肾毒性早就有一定认识，《中华本草》中就曾经记载：向动物静脉注射中毒剂量的关木通会导致动物肾小管坏死；《中医大辞典》中也注明曾经有孕妇大量服用关木通药剂导致急性肾衰竭的事例。
即便有这些事例，1990年《中国药典》仍然将药方中“木通”直接替换为“关木通”，丝毫未对其毒性进行严格研究，实在太过轻率。而1993年、1999年在国际上爆发的马兜铃酸肾病事件，并没有引起国内相关部门的重视。甚至在2000年，WHO发出马兜铃酸致癌的警告并且国内已有大量马兜铃酸肾病患者的前提下，相关部门仍然无所作为。直至2002年，相关部门才将龙胆泻肝丸列入《药品不良反应信息通报》，但也只提示民众“建议龙胆泻肝丸的临床应用应在医师指导下严格按照适应症使用，避免大剂量、长疗程服用。肾功能不好者、老年人、儿童、孕妇等人群使用应谨慎，治疗期间应注意肾功能检测”。
在2003年国内关木通事件爆发后，相关部门只是被动而简单地禁止了3味含马兜铃酸药物（关木通、广防己、青木香）的使用，并且没有对关木通制剂进行回收。这种消极反应，是对关木通的危害性认识不足，还是其中有利益链在驱动？我们不得而知。医药关乎人命，相关部门对中医药出现的问题反应迟钝，中药安全性令人担忧。
（2）中医药管理任重道远
不论什么原因，把有毒性的药开给病人，中医药管理部门都难辞其咎。其实，不仅是关木通，很多中药材都含有毒性，如柴胡和黄岑有肝毒性，雄黄会导致砷中毒等。而对于用化学手段都难以消除的毒物，中医用“以毒攻毒”“合理配伍可以使毒性抵消”和“通过炮制去除毒性”等说法就掩盖了，这是否是患者即使知道关木通有毒性也长期服用其药剂的原因之一？虽然有沿袭传统的因素，但是不经过严格的科学研究和考证，仅凭一套说词，在现代化的今天实在是令人难以信服的。医药安全问题不是纸上谈兵，中药管理机制体制有待大改。
除此之外，相关部门的忽视也为中医行业中的不法之人提供了保护伞。关木通事件发生后，中医行业并没有遭到彻查，再加上中药材价格不菲，这是否导致中医行业有大量人滥竽充数并从中捞取利益？中医药的发展前景令人担忧。
4．从关木通展望中成药发展前景
（1）从关木通看中医药发展
关木通作为恶性药害事件的主角，引起了舆论风波，民众对这味药排斥心理很重，再加上它是可以被替代的成分，关木通回归中药市场的希望渺茫。然而，关木通事件却为中医药体系敲响了警钟。此事件暴露出中医药发展的诸多问题，面对这些问题，切忌掩耳盗铃，充分认识自身的错误才能更上一层楼。而从关木通的例子，可以看出中医药的发展方向，即用现代生化手段充分研究分析中药，提取有效成分，改造或去除有害成分，从而使中药有科学研究数据作为基础，有效降低出现问题的几率。
（2）中医发展存在的问题及其发展前景
中医一直是一个比较尖锐的问题，主要原因是许多人将中医与爱国情怀挂钩。然而，医药问题属于科学领域，我们应该求真务实地看待，既要认可其优点，也要承认其不足。并且，正因为中医属于中国传统文化，我们才要更加理性、谨慎地对待，如此才能凭实力得到国际的认可。
我们可以学习天津中医药大学等高校和研究机构的好的做法，深入研究中药，认清真正起疗效的成分，发现可能对人体有害的部分。进而提取有效成分，改造或去除有毒成分，为验方补充理论基础，为中医增加可信度，中医研究应与时俱进，中药推广宜循序渐进。在崇尚科学的21世纪，中医药的进步和发展更需要与科学相伴，夯实基础。
参考文献：
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