邓谷霖1，朱君2，李国春△1
1西南医科大学附属中医医院，泸州 646000；
2西南医科大学附属医院，泸州 646000；
摘 要 目的 探讨临床药师在肺部真菌感染合理用药指导中的思维培养。方法 根据临床药师在呼吸科工作学习的实践、体会及思考进行分析。结果 临床药师应从肺部真菌感染的流行病学、检查指标、用药特点3方面思维来进行分析判断，指导临床合理选用抗真菌药物。结论 临床药师在面临肺部感染时应深入思考、培养相应思维，才能更安全有效的指导临床合理使用抗真菌药物。
[关键词] 临床药师；肺部真感染；合理用药；思维培养
引言
肺部真菌是呼吸系统感染的重要病原体，肺真菌病依据致病条件可分为真性致病菌与条件致病菌。真性致病菌既能侵入正常宿主，也能使免疫功能低下的患者感染，而条件致病菌常侵犯肿瘤、血液病、HIV感染等免疫功能受损的患者。对于免疫功能低下的患者，真性致病菌所致的感染常常是致命的。
1.肺部真菌病的病原菌思维
临床上主要致病的真菌种类大致上可分为４类（表1）。一项大规模多中心研究结果显示，在总共476例的非血液恶性疾病患者中最终确定肺真菌病发病率较高的菌属依次为肺曲霉病（37.9％）、肺念珠菌病（34.2％）、肺隐球菌病（15.6％）[1]。
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2肺部真菌病的临床检查思维
2.1微生物学检查
包括痰标本和气管镜检查直接镜检到菌丝或连续≥２次培养分离到同种菌属真菌；支气管肺泡灌洗液（BALF）经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；合格痰液或BALF直接镜检或培养发现新生隐球菌，均能确诊肺部真菌病感染。
2.2血清学检查
包括乳胶凝集法测定发现隐球菌荚膜多糖抗原阳性；血清１,３-β-Ｄ-葡聚糖抗原检测试验（G实验）连续２次阳性；半乳甘露聚糖抗原检测试验（GM实验）连续２次阳性[2]，均为肺部真菌病感染的有力证据。
2.3影像学检查
胸部CT扫描被广泛应用于肺真菌病的诊断。肺真菌病急性期的影像学表现多数无特征性，慢性期有一定的特征多数不典型，易误诊为肺炎、肺癌、肺转移瘤等[3]。不同菌种在CT上虽有各自表现，但也经常重叠，特异性较少，仅凭影像学误诊率较高。尽管如此，CT在真菌感染的诊断中仍然起着重要作用，对基本病理变化可以进行良好的成像观察。
2.4病理学检查
病理学是诊断肺部真菌感染的金标准，但常常由于它的有创性使其应用受限。
3.肺部真菌病的用药思维
3.1常用的抗真菌药物分类
常用的抗真菌药物按期结构可分为5类（表2）：
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3.2不同肺部真菌病的用药思维
3.2.1肺曲霉菌感染
患者初始治疗首选静脉或口服伏立康唑，病情严重者推荐使用静脉制剂[4]。部分患者可将两性霉素Ｂ脂质体作为初始治疗的替代。如初始治疗无效，需在明确诊断的情况下进行补救治疗，可选择卡泊芬净或米卡芬净。在伏立康唑初始治疗失败的肺曲霉菌患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗。在初始治疗中不推荐常规采用联合治疗，而在标准治疗不能耐受、多耐药菌感染或广泛感染时可考虑联合治疗。
3.2.2肺念珠菌感染
在血液培养出念珠菌的患者，无论是否存在临床症状都应接受抗真菌治疗。由于非特异性临床表现以及诊断试验的敏感性差，对于念珠菌肺炎的初始治疗以经验性治疗为主。对于非粒细胞缺乏症患者的肺念珠菌感染，首推荐棘白菌素类药物，如卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净[5]。对于临床病情稳定，分离株对氟康唑敏感患者，推荐将棘白菌素类转换为氟康唑的降阶梯治疗。对于克柔念珠菌菌血症患者，推荐伏立康唑口服制剂用于降阶梯治疗。
3.2.3肺隐球菌感染
治疗肺隐球菌感染的主要药物仍然局限于两性霉素B，氟康唑，氟胞嘧啶三种老药单独或联合使用[6]。轻度隐球菌性肺病可单独用氟康唑治疗，严重隐球菌性肺部感染或轻度肺部疾病并发播散性或中枢神经系统感染时，可先静脉注射两性霉素Ｂ和氟胞嘧啶静脉或口服２周，随后使用氟康唑，至少８周。其中，两性霉素B因为价格，供应以及肾毒性、贫血等副作用限制其应用，而氟康唑对隐球菌的疗效优于其他唑类，毒性最小，并且具有良好的中枢神经系统渗透性。
总之, 临床药师应认真学习掌握呼吸道真菌感染的相关的医学、药学知识，深入临床，积极与医、护、患者进行交流和沟通，培养自己的临床药学思维，充分发挥自己的专业特长，促进临床合理用药。
参考文献
[1]邓颖, 刘晓珺, 邵荣伟. 再谈肺真菌病的诊治[J]. 临床急诊杂志, 2019, 20(09): 692-695.
[2]李璐, 柳楠楠. G试验和GM试验联合检测对肺侵袭性真菌病的诊断价值[J].当代医学，2018, 24(13): 9-11.
[3]李荣标, 范俊飞, 徐有学. 肺真菌病的影像诊断[J].实用医学影像杂志，2019, 20(06): 576-579.
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[5]宁永忠. 2016美国感染性疾病学会念珠菌病处置的临床实践指南解读[J]. 中华临床实验室管理电子杂志, 2016, 4(03): 148-152.
[6]曾能永, 徐云欢, 孔晋亮. 肺隐球菌病诊治进展[J]. 国际呼吸杂志, 2016, 36(3): 218-223.
作者简介：邓谷霖，男，硕士，主管药师，研究方向：静脉用药集中调配和临床药学
△通讯作者：李国春，女，硕士，主任药师，研究方向：静脉用药调配中心管理和临床药学]