黄 怡
遵义医科大学附属医院 贵州 遵义563000
【摘要】目的：探讨临床药师在参与高血压亚急诊患者药物治疗中的作用。方法：临床药师参与1例高血压亚急症患者药物治疗的全过程，住院期间通过对患者开展心理安抚、治疗药物方案优化、用药监护，并针对阿司匹林的应用时机及他汀类药物的合理选择，向医师提出合理化建议。出院后借助微信平台进行药学随访，使患者院外药物治疗及重要指标的监护得到较好的延续。结果：医师接受了临床药师的用药方案建议，患者治疗过程顺利病情好转出院，院外规律进行药物治疗。结论：临床药师需要掌握相关专科药物治疗进展才能协助医师确立适当的个体化治疗方案，临床药师通过出院的家庭随访能够提高慢病患者用药的有效性和安全性。
【关键词】临床药师；高血压亚急症；药学监护；药学随访
高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是指短时间内血压重度升高＞180/120mmHg，不伴有重要器官组织的严重功能障碍，但需要紧急处理的一种急诊疾病，不有效治疗控制血压并查找原因可能造成患者身体的更大伤害甚至致残的风险。本文就1例中年男患高血压亚急症的治疗与药学随访，探讨临床药师在治疗团队中对改善患者药物治疗，提高患者用药依从性，以及保障患者降压达标等方面的意义。
1.病例概况
患者，男性，48岁，身高165 cm，体重68kg。因“头晕不适伴恶心、呕吐3天”入院。患者3天前无明显诱因出现头晕不适，伴恶心呕吐，呕吐为胃内容，非喷射性，无视物模糊及意识障碍，门诊血压230/152 mm Hg，以“高血压亚急症”收治入院。既往史：患者5个月前因头痛于我院就诊，行相关检查诊断“脑梗死，高血压”，院外不规律口服大豆磷脂软胶囊，鱼油软胶囊，三七粉治疗，未监测血压，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无传染性疾病病史，吸烟20年，每天20余支，已戒5月，否认饮酒史。家族史：父亲有“高血压”病多年，兄妹3人，其哥有“高血压”病史，否认其它家族性、遗传性病史。入院诊断：1.原发性高血压3级，很高危险组，高血压亚急症；2.脑梗死。
2.治疗经过
入院第1天：入科查体：T 36.5℃，P92次/min，R20次/min，BP 180/106 mm Hg。双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。嘱患者卧床休息，低盐低脂饮食，给予口服苯磺酸氨氯地平5mg/日，阿司匹林100mg/日，阿托伐他汀20mg/晚，血栓通、脑苷肌肽注射液静脉滴注。头颅CT提示：左侧小脑半球软化灶，双侧基底节区及侧脑室旁软化灶、脱髓鞘病变。血脂结果：总胆固醇6.11mmol/L，甘油三酯1.82 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.73mmol/L。血糖未见异常。入院第2天：患者感头部闷胀不适，偶感恶心，未呕吐，无咳嗽咳痰及胸闷胸痛不适，查体：T 36.5℃，P94次/min，R19次/min，BP 180/120mm Hg。血常规：白细胞总数13.86×109/L，中性粒细胞百分比0.93；肝功：丙氨酸氨基转移酶（ALT）141U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）94U/L，同型半胱氨酸77.28umol/L，D2聚体、心肌酶、电解质、肾功未见异常。调整治疗：依那普利叶酸片10mg/日，停用阿司匹林肠溶片，血常规提示白细胞、中性粒细胞百分比稍高，无其他感染相关症状，密切观察余治疗同前。入院第3天：患者感头部闷胀较前稍好转，查体：P92次/min，BP 156/97mm Hg。心脏彩超提示：室间隔增厚（13mm），二、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低，左室收缩功能正常。药物治疗增加比索洛尔5mg/日，阿司匹林100mg/日，瑞舒伐他汀5mg/日，氢氯噻嗪25mg/日，停用阿托伐他汀钙片，余治疗不变。入院第4天：患者头部闷胀较前好转，查体：P89次/min，BP 155/88mm Hg。甲功结果未见异常，腹部B超提示双肾血供丰富，未见异常，继续前药物治疗。
入院第5天：患者头部闷胀较前明显好转，查体：P87次/min，BP 145/82mm Hg。肌酐112umol/L，尿酸494umol/L，电解质未见异常。
入院第6天：患者无头痛、头晕不适，查体P71次/min，BP 129/71mm Hg，复查肝功：丙氨酸氨基转移酶（ALT）90U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）74U/L，同型半胱氨酸77.79umol/L，患者带药：苯磺酸左旋氨氯地平片5mg/次，每日1次、马来酸依那普利叶酸10.8mg/次，每日1次、富马酸比索洛尔5mg/次，每日1次、阿司匹林100mg/次，每日1次、阿托伐他汀钙片20mg/次，每日1次、银丹心脑通软胶囊1.2g/次，每日3次，院外继续规律药物治疗。
3.药学监护
3.1患者降压治疗的选择
该患者门诊收缩压≥180 mm Hg伴恶心呕吐，既往明确脑梗死，以高血压亚急症收入病区，该患既往明确诊断原发性高血压，其门诊血压高达230/152 mm Hg，入病房体查血压即降至180/106 mm Hg，根据追问病史分析其血压升高可能为院外未服用降压药物，可能因颅内压升高导致的恶心呕吐症状加重紧张，以及到诊室未充分休息等多因素的结果，根据入科的血压情况告知患者卧床休息，给予口服苯磺酸氨氯地平5mg/日，动态监测血压情况，并急查头颅CT防止颅内出血导致重要器官的急性损害，告知患者既往确诊脑梗可能导致头晕症状，应放松心情卧床休息，医师选择苯磺酸左旋氨氯地平可以有效降低氧化应激水平, 抑制机体炎性因子释放, 明显改善血管内皮功能，降压作用强且可显著降低卒中风险，《中国高血压防治指南》对于高血压亚急症治疗不推荐紧急短期迅速降低血压, 因为血压的突然下降会导致大脑、心脏和肾脏的缺血，可能影响预后，休息可以使血压下降，因此在初始降压治疗（起始数小时内）应以血压动态监测为主，应在充分休息并结合药物治疗下密切观察血压，给予口服降压药治疗，在24-48h使血压逐渐降至160/100mmHg，应用长效制剂控制血压，以期在数周内血压达标，该患者以口服长效降压药物治疗，避免静脉用药快速降压药，该患者口服药物后从血压监测症状恢复情况分析未紧急使用静脉降压治疗是恰当的选择。
3.2 阿司匹林的使用时机
近年国内外指南对于阿司匹林用于ASCVD的一级预防指针更加细化，国内外指南推荐10年ASCVD风险> 10%考虑使用阿司匹林一级预防，建议长期使用阿司匹林75-160 mg/d预防心血管事件发生。该患者10年间ASCVD总体发病危险为高危>10%，病史特点为：烟龄长（吸烟每天大于20支持续20余年），直系亲属父、兄早发高血压病史、未规律用药、血脂异常、合并脑梗塞等多项危险因素；患者年龄48岁，预期寿命还很长，对生活质量的要求高，有一级预防的价值，但是鉴于患者目前血压>180mmHg的情况，为防止出血风险，临床药师建议暂时停用阿司匹林，待血压<160/100mmHg在增加服用，获得其降低动脉粥样硬化性心血管病的发生发展和防止心血管事件发生的目的，医生采纳药师建议及时停用，并于第三日血压控制后再启用阿司匹林肠溶片100mg/日。
3.3 H型高血压患者的药物治疗
H型高血压是伴有血浆同型半胱氨酸水平超过10μmol/L的原发性高血压，且发病越来越呈现年轻化趋势，左心室肥厚是心血管疾病的独立危险因素，高血压是导致左心室肥厚最常见的病因，高血浆同型半胱氨酸是促进左心室肥厚的重要因素，有研究证明, 高血压和高同型半胱氨酸血症均是脑卒中的重要危险因素，与高血压的靶器官损害及心血管事件密切相关，已有研究证实补充叶酸降低血浆同型半胱氨酸水平,可使脑卒中风险下降18%,并使无卒中者卒中风险显著降低25%，复方制剂依那普利叶酸治疗高血压较单用依那普利在血压控制及心脑血管事件发生率方面有更好的效果。该中年男患血浆同型半胱氨酸结果提示77.28umol/L，心脏彩超结果提示室间隔增厚，左室功能未见异常，因此应积极给予依那普利叶酸，联合降血压并达到防止卒中发生，逆转心室重构的目的。
3.4他汀类药物在肝功异常患者的应用
在心血管疾病的一级预防或二级预防中, 他汀类药物治疗均可显著降低心血管事件风险, 该患者血脂结果提示总胆固醇6.11 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.73mmol/L，高血压合并脑梗塞，为血脂异常很高危险组，积极启用他汀类药物可以更大获益。根据《中国成人血脂异常防治指南》，轻度肝脏转氨酶升高(<3倍正常上限)不是他汀类药物的治疗禁忌，且有研究得出应用他汀类调酯药物对于那些有肝损伤的高脂血症患者，应用降脂药物可能会降低肝脏损伤指标。临床医生给予阿托伐他汀钙20mg/日，临床药师从该患者服用他汀的必要性、安全性出发，建议更改为瑞舒伐他汀5mg/日，阿托伐他汀与瑞舒伐他汀起始剂量降脂力度相当，后者通过肝肾双通道排泄，可减轻肝脏负担，并建议及时复查肝功，保证安全用药，防止药源性损害，医师及时采纳，经出院前复查提示肝功恢复。
3.5住院期间的尿酸、肌酐升高的评估及监护
高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素，控制尿酸水平可有效防治与其相关的心血管疾病，降低心血管事件发生率。患者住院期间复查肾功提示肌酐、尿酸轻度升高，从用药角度分析考虑可能与氢氯噻嗪片、阿司匹林对尿酸的影响有关，根据患者目前无水钠潴留症状，血压控制可，降压药物的优势联合及安全性方面考虑建议暂时停用利尿剂，阿司匹林继续服用，嘱患者饮食注意以低嘌呤饮食为主，严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物的摄入，鼓励患者多食用新鲜蔬菜，碱性面条，多饮水有利于尿酸的排泄，适时复查肾功，根据结果调整用药。
3.6出院用药教育
原发性高血压的治疗公认为降压治疗的临床获益主要来自于血压降低本身，我国高血压患者并发症以脑卒中为主的局面仍然没有根本改变，在条件允许的情况下，应采取强化降压（尤其是起始联合降压药物治疗）的策略，以期获得最大的心血管临床预后改善，对高危和很高危患者采取强化干预措施，以逆转靶器官损害。患者出院采取三联：左旋氨氯地平、依那普利叶酸、比索洛尔的降压治疗方案，联用合理降压疗效确切，出院血压达标，但院外治疗的有效性除药物因素外，患者的依从性亦非常重要。该患半年前因高血压、脑梗曾入院治疗，但院外仅使用鱼油、三七等保健品，并未规律服用降压药物，此次出院临床药师给予出院用药教育：包括用药剂量、频次，规律用药控制血压的益处，从此次突发高血压亚急症，脑梗加重，以及48岁中年发病的风险，以期提高依从性，使患者长期获益。
3.7出院后药学随访
由于受平均住院日的影响，患者出院时肌酐、尿酸轻度异常，采取停用氢氯噻嗪的措施后，未行该项指标复查。临床药师为评估患者离开医院的环境后血压的稳定情况，于出院后1周、1月通过微信联系患者。1周回访：患者于社区医院检查，血压132/78mmHg，肝肾功、电解质未见异常，叮嘱患者继续规律用药，建议购买电子血压计居家监测血压心率，提醒患者于当地医保部门申请慢病，可享受每月定期门诊购买药物长期治疗。1月回访：患者家庭自测血压121-135/69-87mmHg，心率65-88次/分，肝肾功、电解质未见异常，建议患者继续规律监测血压，肝肾功、电解质可3-6个月复查，患者已获得当地慢性疾病治疗资质，可以享受每月50%门诊购药金额报销，用药期间未再发生头晕头痛等不适。
4.总结与展望
中国高血压患病人群总体呈上升趋势，发病年龄前移，鉴于高血压是一种综合征，我国高血压患者以卒中并发症为主，指南推荐长期、强化药物降压治疗策略可现象该改变，所有慢性病药物治疗最终都要走向居家治疗，由于我国当前医师资源的紧缺，患者医疗知识匮乏，临床药师对于出院后的患者，可以通过微信了解患者社区药物治疗效果，指导合理用药，达到改善患者预后，提高生活质量的目的。此外，临药师可以借助互联网平台，成为患者的家庭药师，重点关注高血压等慢性疾病的治疗，以及便于居家监测相关指标如血压、心率、血糖甚至体重、尿量等达标情况，指导合理用药，评估用药的疗效，从而达到降低社会整体医疗负担的作用，与医师一起为“健康中国”助力。
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【作者简介】黄怡（1971.10-），女，汉族，贵州省遵义市人，本科学历，遵义医科大学附属医院副主任药师，主要研究方向：临床药学。