栗晓静、范艳霞、李超、施洪臣、杜峰
解放军第980医院邯郸院区手足外科，河北，邯郸 056001
【摘要】目的：探讨穿支皮瓣游离移植术后血管危象的观察及处置，探讨如何完善该类病人的术后护理规范。方法：回顾性分析我院121例行穿支皮瓣游离移植病例病人的术后护理及发生血管危象病例的处置方法，分析发生危象的原因及处置措施。结果：术后仍有21例出现血管危象，经相关处理后皮瓣全部成活；经随访1-2年后显示，患者皮瓣外观及功能均良好。结论：穿支皮瓣游离移植术后加强护理干预可降低血管危象发生率；术后严密观察、早期发现、及时处置对降低穿支皮瓣游离移植术后坏死至关重要。
【关键词】穿支皮瓣；血管危象；皮瓣成活
相较于传统肌皮瓣、轴型皮瓣而言，穿支皮瓣在很大程度上降低了皮瓣切取对于供区功能以及外观所造成的影响，提高了修复效果，已逐渐成为创面在修复缺损组织时的首选方法。然而，由于穿支皮瓣血管的管腔较为细小，更容易出现血管危象[1]。因此，强化围手术期护理，早期发现血管危象，及时采取有效、合理的处置措施，对挽救皮瓣坏死，提示穿支皮瓣治疗效果显得尤为重要。本研究主要探讨穿支皮瓣游离移植术后的观察及护理措施，具体报道如下：
1.一般资料
采用回顾性分析法，对我院2015.06-2019.06行穿支皮瓣游离移植病例121例病人进行术后护理及处置经过进行分析。移植术后出现血管危象患者共有21例，男性12例，女性9例，年龄范围在27-37.5岁内。血管危象类型：动脉危象15例，静脉危象6例。
2.术后护理、危象及处置
2.1术后护理及观察
所有病例术后都置于安静、保暖、无烟的环境中。病人采取舒适的平卧或半卧体位，避免皮瓣受压，尤其蒂部。利用止痛泵、口服或肌注止痛药物进行镇痛处置，以达到围手术期的无痛管理，常规给予“三抗”处置，并应用润肠通便及物理方法保持消化道通常，避免便秘发生。术后14天内，密切观察皮瓣颜色、张力、温度、充盈等指标，并注意患者舒适度、情绪、心理、食欲等主观感受变化；在手术过后，应调整患者体位处于平卧位，让肢体处在功能位，略微抬高患肢，高于患者心脏水平即可，促进患者静脉血液得到回流，从而降低组织出现水肿现象。
防止由于体位不当，导致皮瓣扭转、牵拉以及受压，而对皮瓣血运造成影响；由于患者受到疼痛刺激，可引发其机体出现心理反应与生理反应，进而引发血管收缩，从而导致患者出现血管危象或者是加重危象；可依照医嘱给予患者镇静、镇痛药物，促使其情绪保持稳定状态；在患者安静休息时，还应当观察其皮瓣供区有无出现张力过大现象，在必要的时候，可将部分缝线拆除，从而降低张力，缓解患者疼痛感[2-3]。
2.2危象的观察和处置
动脉危象大多会在手术后1d至3d发生，主要表现为皮瓣创缘无血、毛细血管的充盈时间长、饱满度降低、皮肤张力降低、皮瓣温度降低、皮瓣颜色变得苍白、灰暗。在患者出现动脉危象之后，需立刻告知医生，并将外敷料解开，采用肌注安定、罂粟碱来解除患者恐惧、烦躁、痉挛等一切不理因素，若经过上述处理之后，皮瓣血运并未得到改善，则应立刻建议医生实施手术探查[3]。而皮瓣静脉危象的表现是毛细血管充盈较快、皮纹消失、张力高、皮瓣颜色为暗红或者是暗紫，此时应抬高患者患肢，将外敷料打开，解除压迫，在必要的时候可以将缝线部分拆除，降低张力，行小切口放血，使用肝素棉球湿敷在切口处，肿胀不缓解甚至皮瓣血运进一步变差则建议医生采取手术探查[3-5]。
2.3皮瓣血管危象及处理
本组121例手术病人中，100例皮瓣顺利存活，有21例术后出现血管危象，其中动脉危象15例，静脉危象6例，发生率17.4%。15例动脉危象病例中，5例患者经过镇痛、肌注罂粟碱之后得到缓解，2例经过解痉、按摩、高压氧处理后缓解，因受压和保暖不利发生动脉危象2例，经改变体位或增加保暖措施后缓解，其余6例采用保守处置效果欠佳，经过探查重新血管吻合后，危象得到解除；6例静脉危象患者，3例经过拆除部分缝线或小切口放血，在切口湿敷肝素棉球维持压力持续释放后，危象均得以解除，3例经过手术探查后，经清除血肿、增加或重新吻合静脉血管后，危象逐渐得到解除。
3结论
穿支皮瓣游离移植术后较易出现血管危象。移植术后应加强皮瓣颜色、张力、温度、充盈等指标的观察，并加强疼痛、环境、心理等项目的护理干预可有效降低血管危象的发生。对于已发生血管危象的病例，应用按摩、止痛、解痉、保温、扩容等方法处置效果不佳的病例，及时督促临床医生进行探查、减压、血管重新吻合等处理，可明显提高皮瓣的成活率。
【参考文献】
1]林樾,谭谦,王淑琴,许澎,葛华强,燕辛,徐晔,倪健. 股前外侧穿支皮瓣游离移植在复杂创面修复中的应用及其并发症处理[J]. 中国美容医学,2019,28(04):4-8.
[2]赵民,吴金英,袁作雄,田德虎,邵新中,李大村,李建峰,刘井达,赵亮,李海雷. 前臂后外侧穿支皮瓣游离移植修复手指中、大面积皮肤缺损的解剖学研究[J]. 实用手外科杂志,2018,32(03):269-271.
[3]王建华,肖容,徐家余,周亮贤. 胸背穿支皮瓣游离移植修复足踝部软组织缺损的手术方法及效果[J]. 创伤外科杂志,2017,19(11):814-817.
[4]赵卓伟,霍君艺,李军,何志,赵聪颖,李跃军,李靖. 腓动脉穿支皮瓣游离移植修复手足皮肤软组织缺损[J]. 中国美容整形外科杂志,2017,28(10):592-595.
[5]汤玉泉,唐举玉,吴攀峰,周征兵,俞芳. 旋股外侧动脉降支嵌合穿支皮瓣游离移植治疗胫骨创伤后骨髓炎[J]. 中国现代医学杂志,2017,27(08):76-79.