杨雄俊,许家素
（云南省玉溪卫生学校 教务处 云南 玉溪 653100）
【关键词】鼻咽癌;放疗;延续性护理;研究
鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首，占头颈部恶性肿瘤的78.1%；占全国恶性肿瘤死亡的2.81%，居第8位，是世界上第八大恶性肿瘤[1]。由于鼻咽癌的病理结构复杂、生物学行为方面的特殊性以及高放射敏感性，使得放射治疗成为其首选有效的治疗手段。但是，患者在放疗期间及放疗后会出现近期及远期不良反应，症状将持续到出院后数周甚至数月。而且患者的生存期越长，发生不良反应的可能性越大。为提高鼻咽癌放疗患者的生活质量，减轻家庭及社会的负担，众多学者致力于延续护理的研究。笔者从延续性护理的概念、应用研究现状及开展方式3个方面进行综述。
1.延续性护理的概念
根据美国宾夕法尼亚大学的一项研究报告显示，最早于1947年由于随着患者的治疗和护理从医院转移到家里及社区，就产生了延续性护理的理念。2001年，Freeman等[2]提出了延续性护理的概念是指从患者的角度所体验到协调、顺利的护理过程。2003年，Haggerty等[3]在Freeman的影响下提出延续性护理是指患者接受的一系列分离的卫生服务事件的连贯和连接程度，及患者医疗需求和个人背景的一致程度。而美国国立延续性护理联盟（National Transitions of Care Coalition）认为延续护理就是除了包括患者在机构内的转移与机构间的转移外, 还包括患者在健康状态改变时的转移及在护理提供者之间的转移[4]。目前为止，延续性护理仍然没有明确的定义。我国目前没有任何卫生组织给予延续性护理具体的定义，认为延续性护理就是：患者出院后回家或者转至社区服务机构仍然能持续得到比较专业的卫生保健服务。
2 鼻咽癌放疗患者延续性护理的发展现状
2.1 国外鼻咽癌放疗患者延续性护理的发展现状
自从1994年，Naylor等[5]首次对出院后的老年患者健康状况进行了全面的评估，并给予了相应的护理服务及指导，也是首次提出了延续性护理模式的构建。随后2001年，Freeman等构建了具有6维度的延续性护理模型[2]。2003年Haggerty等[3]对Freeman构建的延续性护理模型进一步的完善，提出了延续性护理与其他卫生服务的本质区别。
近几年国外延续性护理不断的发展，目前已经建立了多个符合国外医疗体制的比较成熟的延续性护理模式。
2.1.1 引导式护理模式：于2006年在美国华盛顿开始实施，并对50-60岁的患有多种疾病的患者提供慢性病得综合服务。而且对该模式进行了8个整群随机对照试验，得出了具有统计学意义的阳性结果。
2.1.2 评价和照顾长者的老年资源模式[6]：该模式是由多个跨学科团队（执业护士、社会工作者、老年医学、药剂师、物理治疗师、心理咨询师）制定出个性化的医疗护理计划，针对低收入的老年人和初级卫生工作者。并且已经通过多项随机对照试验证明该模式可以减少高危老年患者的急诊、住院次数、医疗费用。
2.1.3 延续性护理干预模式[7]：该模式由美国科罗拉多大学医学中心延续性护理项目发展来的，使患者及家属不仅做好了自我护理的准备，而且提高了与健康服务人员的协同性。
2.1.4 APN延续性护理模式[8]：该模式是美国宾夕法尼亚大学研究出来以APN（高级实践护士）为主导，针对老年慢性病患者制定出院后随访的计划保证能够及时出院，提供院外最优质护理。但是国外涉及专科延续性护理的研究很少，尤其是涉及鼻咽癌放疗患者不良反应延续性护理的文献在PubMed、Ovid数据库内均未检索到。分析原因可能与欧美国家鼻咽癌的发病率低相关。
2.2 国内鼻咽癌放疗患者延续性护理的发展现状
在国内，延续性护理的研究较少，而且目前没有形成系统的、成熟的研究模式。于2001年首次对一例糖尿病患者开展延续性护理尝试性的研究，对患者血糖监控取得明显效果[9]。在2002年-2003年期间，对天津某医院收治的68名冠心病患者进行了出院后过渡期护理，明显提高了患者的生活质量和降低再入院率[10]。直到2011年我国正式将延续性护理列入卫生部的课题研究[11]。在我国香港，黄金月等[12]针对于慢性阻塞性肺疾病建立了4C延续性护理模式和效果评价。2012年暨南大学第一附属医院针对于初产妇成立了延续性护理服务中心。
近年来国内很多研究机构尝试着针对于颅脑损伤、脑卒中、高血压、鼻咽癌等患者建立延续性护理模式，尤其在干预方式方面取得一定效果。
2.2.1.电话随访：是利用电话联系的方式对患者病情的变化、康复情况、用药情况、心理状态等进行指导与监控[13]。2011年朱云霞[14]等人通过收集55例鼻咽癌放疗患者出院前的资料，于患者出院后一个月进行面对面或电话随访，以了解患者的并发症情况，同时为患者提供相应的健康教育及指导。2014年吴伟英[15]等人通过培训随访小组成员，由随访小组成员自放疗之日起，对患者进行功能锻炼督导，于患者出院后定期进行电话跟踪随访。这是一种开放式、延伸式的、能有效提高出院鼻咽癌放疗患者生活质量的主要延续护理形式。既可以节约人力资源，又可以省时省力。
2.2.2 网络教育：是医院走向社会的延伸形式，网络信息的传播越来越受到人们的重视。2016年龙江珍[16]等人将QQ群随访的方式应用于鼻咽癌放疗出院患者健康教育中，为患者提供直观、易懂的学习平台。同年蔡霜[17]等人在研究中，通过建立患者档案，对观察组在常规延续护理服务的基础上实施远程网络视频干预，采用微信视频、语音、信息等方式进行针对性访视，给予康复功能锻炼指导；通过微信询问患者居家康复情况，及时整理问题并给予回复。这种方式不仅节省了医护人员、家属、患者的时间，而且将方便、经济通信工具延伸到护理服务中，使患者更容易接受，提高了延续性护理的服务覆盖面和工作效率。
2.2.3 个体化延续护理：是指从医院到家庭的延续，包括由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[18]，在实施个体化延续护理前，需要收集患者的一般资料，包括姓名、性别、年龄、职业和家庭情况等信息。调查患者的护理需求：包括照射区皮肤护理、饮食护理、功能锻炼、休息与运动指导和心理咨询等。
最后是制定延续护理计划：针对个体差异性，在征得患者及家属同意的基础上，制定详细的延续护理计划。虽然我们通过近年来的研究已经对鼻咽癌放疗患者延续性护理的干预方式做了很多研究，但是并没有形成系统的、规范化的、延续性护理模式。
3.延续性护理的效果：延续性护理在呼吸系统、高血压、脑卒中等疾病中通过随机临床试验证明已取得显著成效。通过给予延续性护理服务，使病人出院后康复过程中获得持续性的护理支持及康复指导，起到巩固治疗作用，最大限度降低病情恶化率，同时帮助患者及家属提高疾病的自我管理能力，最终提高生活质量。
4.存在问题与展望：
延续性护理多为无偿服务，在我国癌症患者的护理中尚处于起步阶段。在关于国外肿瘤放化疗护理的研究中发现，患者的“症状”越来越引起国际肿瘤放化疗护理的关注，使得当前症状管理研究正在发生较大的变化，包括从单一症状到症状群，从横断面研究到症状的纵向变化，从常规癌症护理到以“症状”为关注点的症状干预[19]。但是目前国内鼻咽癌放疗患者的延续性护理缺乏高级执业护理人员，缺乏成熟的延续性护理模式指导；干预方式缺乏循证医学证据基础；缺乏全面、标准的研究干预方案[20]；与社区医疗服务机构缺乏有效的衔接；其次，研究质量偏低，缺乏多中心、大规模的随机对照试验研究；缺乏有效的评价指标，不能为推行延续性护理服务提供很好的循证依据和效果评价，无法让更多的资源管理者理解，并积极支持延续性护理服务的开展[21]。
因此，如何借鉴国外的先进做法来促进国内鼻咽癌放疗患者延续性护理的发展，并在健康知识、症状控制和生命质量方面获益，最终实现延续性护理的良性发展，有待深入探讨。
参考文献
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[作者简介]杨雄俊（1982.08－）男，汉族，云南蒙自人，本科，
教务处主任，研究方向：护理教育。
[通讯作者]许家素458037480@qq.com