温则岳 罗勇 谢敏韩 黄嗣煜 张瑞先
广东三九脑科医院 广东广州 510510
【关键词】：脑损伤,昏迷,促醒
在我国经济的发展和社会的进步的大趋势下，交通、建筑事业也是迅速发展，但伴随而来的意外事故发生率也增加了，同时还有其他自然灾害，致使脑外伤的发生率明显增加；另一方面，随着人们生活水平的提高，脑卒中的发病率也是逐年增加的。随着我国医疗水平的提升，脑外伤和脑卒中后的存活率明显提升，但昏迷特别是长期昏迷的患者却是逐年增加。
1.意识障碍与昏迷
意识障碍，是指个体对外界环境和自身状态的感知能力能力下降，包括意识的内容改变和觉醒状态下降两个部分。意识的内容改变主要包括语言、思维、学习、记忆、情感等的能力下降，觉醒状态下降主要表现为嗜睡、昏睡和昏迷[1]。
2.康复治疗促醒方法
2.1针灸促醒
针对昏迷患者的促醒，有“醒脑开窍”、“靳三针”等针法，也有体针或电针等不同针灸方法。唐骥文[2]将30例颅脑外伤后昏迷患者,分为试验组和对照组,两组均为15例。两组患者均采用常规综合治疗,试验组在常规综合治疗基础上加用电针优选腧穴联合五感刺激治疗，结果试验组较对照组昏迷时间短，促醒率更高。曹奔放等[3]观察发现电刺激内关穴联合运动疗法能提高昏迷患者的清醒率, 降低死亡率及致残率。葛容君[4]颅脑外伤后昏迷患者46例,分为对照组与观察组2组,每组23例,2组患者均给予西医治疗,观察组患者在西医治疗的基础上给予针灸治疗,观察对比2组患者的临床治疗效果，结果观察组的苏醒率明显优于对照组。
2.2高压氧治疗
高压氧治疗能够改善脑部血管的供氧，从而改善脑部代谢、缓解脑水肿、降低颅内压。李海东等将120例重型颅脑损伤昏迷患者等分为观察组和对照组，结果显示治疗30d、60d、90d后，观察组的GCS评分、脑功能评分、苏醒率和苏醒时间均优于对照组。吴东等[5]将58例持续性植物状态(PVS)患者均分为观察组和对照组各29例，结果治疗6个月后，两组患者疗效评分均明显提高，且观察组，提示高压氧治疗对于促进PVS患者意识恢复具有较好疗效。王振宁等在一项纳入80例重型创伤性脑损伤患者的研究中，结果提示高压氧对重型创伤性脑损伤患者具有促醒作用，可提高其治疗效果。
2.3感觉刺激
感觉刺激(sensory stimulation)方法主要指应用视、听、嗅、味觉 和触觉等方法的一种或多种感觉组合刺激来增加患者感知觉程度或引出有意义的行为活动的一种方法。国内外许多学者将其运用到昏迷患者的促醒当中。孙莉等将36例重型颅脑损伤昏迷患者随机均分为实验组和对照组，结果实验组的清醒率优于对照组，且实验组清醒患者的昏迷时间明显短于对照组。音乐疗法是听觉刺激的其中一种，孙航等将因颅脑损伤致昏迷患者40例按入院顺序分为治疗组和对照组，治疗组在对照组基础上加以音乐疗法，结果提示持续的音乐疗法是一项有效改善颅脑损伤昏迷患者意识障碍的干预方式。针对感觉刺激治疗时间，有学者建议：听觉刺激可持续5～15min，视觉刺激可让患者在每件物体上维持10～15min,触觉刺激控制在5～10min,而嗅觉刺激中,闻香水的时间不宜超过10s等。但国外的研究当中也有不少研究结果对感觉刺激的效果反应不理想，可能跟研究者选用的研究方法有关。
2.4正中神经电刺激
正中神经电刺激（MNS）应用于昏迷促醒的机制可能涉及激活上行网状激活系统（ARAS）神经核团，激活相应的神经元细胞，影响神经递质的改变等。同时，正中神经在手部支配区域较大，而手的功能区在大脑皮质投影占比也较大，这也为MNS的治疗提供了方便。杜青等也从动物试验研究探讨MNS促醒的机制，国内外也有许多的临床实验验证其有效性。临床应用时，常采用右侧MNS，梁文锐在一项纳入60人的对照试验中结果显示双侧MNS均能取得较好的促醒效果，但右侧较左侧刺激效果更佳。COOPER E等研究也显示选用右侧NNS较左侧疗效更明显。对于MNS的参数设置方面，常选择的治疗参数是：电流强度15-20mA,频率40Hz，少数选择35Hz，刺激时间20s,间歇时间40s,脉宽300us。MNS因其操作简单、安全无创、无明显副作用，同时被大量的研究证明有效等特点，逐渐被越来越多的应用到昏迷促醒领域。
2.5经颅磁刺激
经颅磁刺激(rTMS)治疗分为高频和低频刺激，是近些年国内研究比较多的一种治疗方法，通过电磁转换能直接改变皮层兴奋性，主要运用在抑郁或焦虑等精神类疾病、认知障碍、脑损伤后运动和吞咽障碍等疾病或功能损伤的治疗中，针对意识障碍的研究相对较少。马玉娟等通过研究高频重复经颅磁刺激对脑梗死大鼠运动诱发电位皮质潜伏期和中枢运动传导时间的影响发现，20HzrTMS能使脑梗死大鼠双侧中枢传导时间和皮质潜伏期改变，达到某种平衡。谢瑛等将非脑干原发病变的脑卒中意识障碍患者20例随机分为均等的治疗组和对照组，治疗组在对照组基础上加用rTMS治疗，连续4周，结果提示rTMS可改善脑卒中意识障碍患者的意识水平和神经行为。吕超等将62例植物状态患者等分为观察组和对照组，观察组在对照组基础上加以0.5Hz的低频rTMS治疗，结果提示低频rTMS能显著改善植物状态患者神经功能及意识状态。
3.小结
成人儿童的差异，高压氧介入的时间，亲情呼唤，感觉刺激体位
脑损伤后昏迷患者的促醒长期困扰着世界医者，而持续的昏迷也使家庭的负担沉重。国内外学者投入了大量的人力物力去研究、探讨其机制，进行动物实验和临床试验，虽有一定收获，但对于各种方法的促醒机制的研究仍不明确，也难以达到令人满意的结果[6]。另外，脑损伤类型、年龄、康复介入的时间等因素也直接影响患者的意识恢复。其次，医生治疗师对于不同技术的理解掌握程度不一，甚至于体位的影响，如经颅磁刺激需要有准确的定位，不同的仪器，作用方式也不尽相同。感觉刺激治疗时，Geling等认为，患者处于直立体位最容易使昏迷或最小意识状态患者苏醒，站位最有利于接受刺激。针对昏迷患者意识状态的评估方法也有很多，但多数临床研究均倾向于行为学方面的，而近些年随着医疗水平的发展，越来越多的研究者采用神经电生理和影像学方面的检查手段，如PET、SPETd、CT灌注成像和诱发电位等，均为意识状态的变化提供了更客观有利的证据。总之，昏迷患者的促醒仍任重而道远。
参考文献
1.贾建平.神经病学[C].2008.6
2.唐骥文.电针优选腧穴联合五感刺激在颅脑外伤后昏迷中的临床研究[D].南京中医药大学.2016.
3.曹奔放,张成,梁文海,等.早期针刺联合运动疗法对神经外科昏迷患者催醒作用的观察[J].中国针灸,2011,31(2):121-123.
4.葛容君.针灸治疗颅脑外伤后昏迷患者促醒23例临床观察[J].云南中医中药,2014,35
(11):45-46.
5.吴东,朱崇田,石娜.高压氧治疗对持续性植物状态患者促醒功能的影响[J].中国康复,2009,24(2):126.
6.温春丽,胡风云.昏迷的促醒方法研究[J].湖北中医杂志,2012,34（3）：74-76.